血栓弹力图仪

德国教授Harter 于1948 年首先描述了血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)测试。 20 世纪60年代，血栓弹力图技术引入美国。 数十年间，血栓弹力图仪经过了多次改进，从而成为一种有效的检测患者凝血动态变化全过程的检验设备。

从20世纪80年代开始，西方国家广泛将血栓弹力图用于指导术中输血，并取得了显著的效果。现在，血栓弹力图已成为临床围术期监测凝血功能的最重要指标之一，同时也是欧美国家进行血制品管理的重要工具。 大量临床文献证明，血栓弹力图测试可以帮助医疗机构节约20％ ~ 50％ 的血制品使用。

从1995年开始，血栓弹力图正式开始用于心脏外科领域。 目前世界上有40多个国家采用以血栓弹力图为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案。

2004 年，血栓弹力图测试家族新增了抗血小板药物疗效检测的方法:血小板图(plateletmapping)测试。 从而为临床提供了一种快速、准确地监测血小板聚集功能的方法。 目前，国内外已有4000多份临床文献从各个角度对血小板图测试的重要临床意义进行了论证。

从2000年开始，我国三甲医院开始引入血栓弹力图测试，并在麻醉科、ICU、体外循环和器官移植等科室率先使用。 2006 年，检验科开始将血栓弹力图测试作为常规凝血四项检测的补充。 与此同时，一些大型医院的输血科开始将血栓弹力图正式作为临床选择血制品的客观依据，并开始将血栓弹力图作为血制品管理的主要设备。 这使临床医生真正做到了在合适的时间，为真正有需求的患者提供正确种类和剂量的成分血制品，杜绝了临床用血的盲目和浪费。 2006年初，血小板图测试引入中国，从而开创了我国心脑血管病抗血小板药物检测的新方法，填补了我国临床使用抗血小板药物缺乏药物疗效监测的空白，为实现个性化的抗血小板治疗和解决PCI、冠脉搭桥等开胸手术的疑难病例开创了新的起点，也为预防血栓和血栓风险分层等领域提供了快速有效的检测方法。

2007 年6 月，血栓弹力图试验方法正式列入卫生部公布的《医疗机构临床检验项目目录》和《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》新增和修订的项目目录。 目前，已有多项国内指南和实验室操作规范将血栓弹力图测试列为推荐和要求项目。

TEG技术检测类型主要包括普通TEG、快速TEG、肝素酶对比检测、功能性纤维蛋白检测和血小板图等。

普通TEG 以高岭土作为激活剂，主要用于评估凝血全貌和判断凝血状态，指导成分输血，判断促凝和抗凝等药物的疗效及评估患者血栓发生几率，预防手术后的血栓发生。

快速TEG 以高岭土和组织因子为激活剂，内外源途径同时激活，加速凝血级联反应，在十几分钟内提供测量结果。 快速TEG 以活化凝血时间ACT取代传统的反应时间Ｒ，其他参数和普通TEG 一致。 快速TEG 检测凝血迅速、简便，ACT 的值可以预测创伤患者短期内有无大输血需求，并可用于监测肝素抗凝，更适用于急诊、手术患者凝血功能监测。

TEG肝素酶对比检测可以评估肝素、低分子肝素及类肝素药物疗效。 常用于围术期判断肝素抵抗情况、监测肝素化情况和评价鱼精蛋白对肝素的中和效果。

TEG血小板图用于评估抗血小板药物，如阿司匹林、ADP 受体抑制剂(如氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等)或GPⅡb/ Ⅲa 受体抑制剂(如替罗非班、阿昔单抗)对血小板的抑制情况。 抗血小板药物药效过强会引发出血风险，不足引发血栓风险，TEG血小板图监测药物疗效，指导个体化抗血小板治疗，使药物的有效性和安全性达到最佳平衡。

功能性纤维蛋白检测用于评估纤维蛋白对于血凝块的影响。

(１) 《包装储运图示标志》（GB 191-2008）。

(２) 《测量、控制和实验室用电气设备安全要求第１部分:通用要求》（GB 4793.1-2007）。

(３) 《电气安全要求》（YY 0648-2008）。

(４) 《医用电气设备电磁兼容标准》（YY 0505-2012）。

(1)监测凝血功能:细胞学基础的凝血模式学说阐述了血小板在凝血酶产生过程中的关键作用，无血小板参与的凝血检测不能反映凝血全貌。 TEG是全血检测，能够全面监测凝血功能，各个参数反映患者凝血因子、纤维蛋白和血小板的功能以及是否存在纤溶亢进。 每个参数都有正常值范围，通过检测结果和正常值范围的比对可以明确凝血障碍原因，从而进行对症治疗。

(2) 指导成分输血:血栓弹力图检测能判断出血原因，分析是凝血因子、纤维蛋白、血小板的原因还是肝素残留导致的出血。 在指导成分血输注方面解决输什么、输多少的问题，为合理用血提供科学、客观可靠的依据；血栓弹力图还能对术后出血原因进行鉴别，减少二次手术风险。 欧美的许多国家将血栓弹力图仪作为进行血液制品管理的重要工具，在输血、麻醉、心外指南里推荐使用。 多家医学中心制定TEG指导的目标导向性输血策略，实现目标导向性血液。 大量文献表明TEG 指导输血能够节省血制品使用、提高用血安全、降低因过度输血引起的副作用及死亡率。

创伤诱导的凝血障碍(TIC)非常复杂，TIC 的潜在机制包括血液稀释，丢失和/ 或促凝血及抗凝血因子和血小板的消耗，纤维蛋白溶解，组织灌注不足。 近来与大量血液丢失有关的队列研究已证明了TEG 分析作为测定凝血功能中早期变化的工具来指导治疗决策，以及监测治疗疗效等的作用。与常规凝血检验相比，前者能更准确地测定出对血液产品的需要。

最近，很多研究者关注纤维蛋白原对血块强度的作用，纤维蛋白原浓度可随着血液的稀释迅速降低，可能是在心脏手术和创伤科中常见的稀释性凝血障碍的主要原因。 有些研究已表明较低的纤维蛋白原水平可减弱血块凝固性，增加出血风险。TEG功能性纤维蛋白检测可实现对纤维蛋白浓度对血块强度作用的测量，评估纤维蛋白对血凝块的影响。

(3)评估抗血小板治疗效果:血小板黏附、激活和聚集是心脑血管疾病、外周血管疾病发展进程中的重要环节，抗血小板药物也成为治疗这类疾病的必备药物。 由于抗血小板药物反应多样性的存在，相同的治疗剂量下，有的患者会有血栓风险，而有些患者有出血风险。 越来越多的医师认识到个体化抗血小板治疗的重要性。 TEG血小板图测试可以评估抗血小板药物疗效，预测患者的出血和血栓风险，提供了抗血小板药物的治疗窗，为实现个性化的抗血小板治疗、预防血栓和进行血栓风险分层等领域提供了快速有效的检测方法。 同时能够帮助外科医生判断围术期血栓、出血风险，尤其术前长期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物治疗的患者，选择合理的手术时机，以显著减少术中及术后出血。

(4)判断抗凝药物、溶栓药物疗效:血栓弹力图的肝素酶对比检测常用于围术期判断肝素抵抗情况、监测肝素化情况和评价鱼精蛋白对肝素的中和效果。 TEG能够诊断肝素诱导的HIT 患者，以便进行早期治疗减少死亡率。 进行血栓弹力图能监测抗凝药物的抗凝效果，如普通肝素、低分子肝素，Ｘa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂等。 血栓弹力图能够监测接受溶栓药物的患者(心梗、脑梗患者)凝血、纤溶功能的动态改变，实现个体化凝血监测，控制临床出血及血栓事件发生率。

(5)诊断纤溶亢进:创伤性凝血病纤溶亢进的患者死亡率显著增高。 对于纤溶亢进的患者早期治疗能改善患者预后，因此对于这类患者的早期诊断尤为重要。 血栓弹力图不仅能够诊断纤溶亢进，还能够对纤溶亢进进行定性、定量分析。 早期识别纤溶亢进患者，监测抗纤溶治疗疗效，降低死亡率。 TEG 还能对DIC 患者进行分期诊断，识别DIC的高凝、消耗性低凝及纤溶亢进期，从而指导临床治疗。

(6)判断高凝状态:血栓弹力图能够筛选有血栓栓塞风险的患者、包括创伤后深静脉血栓患者、癌症患者和手术后患者的血栓风险。 研究证实血栓栓塞发生率与TEG分析(尤其是TEG-MA)测定到的高凝状态之间具有一定的关系。 血栓弹力图能鉴别原位肝移植(OLT中血栓栓塞有关的血栓前状态。 研究表明TEG 分析测定了肝切除术后发展为高凝固性的状态，而这种状态是INR或APTT无法鉴别出来的。

１. 实验室质量管理要求　

(１) 实验室技术和注意事项。 为了确保TEG分析仪结果的可重复性及可靠性，采用标准化的方法采集和操作标本极其重要。 用户在采集和操作标本时应遵守当地制定的规程。

TEG 分析仪的所有用户都必须熟悉标准的实验室规程、技术和注意事项，特别是那些影响到血液检测的内容。同时，用户也必须熟悉TEG 分析仪的操作和注意事项，以及如何使用和处置样品。用户必须遵守当地的指导原则，确保临床实验室的质控水平，其中包括:

１) 遵守培训和熟练检测计划。

２) 记录人员文件中的结果。

３) 有效的质控方案要求维护并定期审核记录。TEG 软件经过设置，可以用于维护这些记录、导出QC 数据以及在分析中用于计算机统计软件包。

(２) 血样的注意事项。 抽取血样时，应遵守以下注意事项:

１) 遵守血液操作的安全要求。

２) 使用双注射器技术，消除导管管路的组织液或污染。

３) 避免肝素污染:如果导管的管路内存在肝素或者具有肝素涂层，除非在静脉切开后注意清除了肝素，否则将会形成类似肝素的TEG 轨迹。 建议使用肝素酶试剂来清除肝素污染。在使用样品之前，应避免接触一次性杯子和探针的工作表面。

(３) 避免样品中发生血块活化。 为了避免病人样品中发生血块活化，应遵守以下注意事项:

１) 避免抽取的样品中发生血块活化，不得使样品暴露在可润湿的表面。 来自塑料注射器中的血液应送至表面不能润湿(例如，聚丙烯)的试管或玻璃试瓶，这些容器经过渗硅处理，可以防止活化的发生。

２) 不得摇晃样品。

３) 遵守为天然全血分析确定的时间间隔。 在抽取血样后，如果血样未经抗凝处理，则应当置于TEG分析仪中4~6min。

２. 质量控制方法　

TEG分析仪的质控方法包括以下几种:

(１) 实施功能检查:包括机械和电气测试在内的功能检查可以确保TEG 分析仪功能正常。

(２) 机械测试(调准、校准、间隙):机械功能测试和调整包括调准TEG分析仪通道立柱及校准测试，可以核查和/ 或预防性地维护分析仪的机械功能。为了核查分析仪的定标是否正确，应使用与病人样品相同的步骤和方法分析日常质控品。预防性维护应由持证TEG 技术人员至少每半年实施一次。

(３) 电气测试(eTest):可以核查和/ 或维护TEG分析仪的电气功能。 每天在分析仪上运行样品之前，应当实施这项测试。

(４) 实施运行检查:在TEG 分析仪上运行质控品就可以为装置实施日常的运行检查。 这些检查能够核查检测性能和检测结果报告是否正确，并且成为监测TEG 分析仪质控情况的基础。

(５) 运行浓度Ⅰ质控品。

(６) 运行浓度Ⅱ质控品。

(７) 生成并维护质量保证报告:TEG分析仪生成两种质量保证报告，即 Levey Jennings 和批号历史报告Levey Jennings 报告的目的是显示实验室已经按照要求实施了质控检测，且检测都已经通过了质控标准。 批号历史报告提供了以往和当前批号和使用日期的日志。

(８) 使用经过许可的附件和材料:与TEG分析仪配套使用的附件和消耗品应根据严格的技术指标和质控指导原则生产，强烈建议与分析仪配套使用原厂试剂。 除非另有特别说明，使用其他来源的消耗品可能会使测试结果不准确。

(９) TEG 分析仪遵守的质控计划

１) 每天应遵守的质控计划:运行质控品Ⅰ、质控品Ⅱ；打印轨迹、标记和文件；打印并生成轨迹文件；实施电气测试( eTest )。

２) 每半年应遵守的质控计划:实施预防性维护(由持证的TEG 技术人员实施)；预览并归档维护历史报告(由技术人员提供)。使用质控品(水平Ⅰ和水平Ⅱ)可以成为TEG 分析仪运行检查的方法，确认分析仪的设置运行正确，定量和定性结果均可信。 日常质控品的运行结果应形成监测分析器质控情况的基础。