白血病和淋巴瘤免疫表型检测 （Immune phenotype tests for leukemia and lymphoma）

详见临床意义部分各类白血病的表型分析。

在基因的调控作用下，正常骨髓细胞在分化和发育过程中的免疫表型出现规律性的变化，使其适应各种细胞的功能需要，一旦正常的免疫标志表达出现异常，如过度表达、不规则表达、缺失或表达新抗原，都可能导致骨髓与血细胞的功能缺陷、减低或亢进，甚至发生肿瘤性改变。免疫表型分析对一些血液病，尤其是淋巴细胞白血病/淋巴瘤等的诊断与分型、治疗方案选择、预后判断具有重要的临床意义。

（一）临床常见白血病类型的免疫诊断与分型要点

1、急性淋巴细胞白血病

（1）原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤，非特殊类型：原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤(B lymphoblastic leukemia/B lymphoblastic lymphoma，B-ALL/B-LBL)是一种定向于B淋巴系的淋巴母细胞肿瘤，非特殊类型是指不伴重现性细胞遗传学异常 。典型的肿瘤细胞体积有小到中等大小，胞质较少，染色质中等致密到稀疏，核仁不明显。常累及骨髓和外周血(B-ALL)，有时原发于淋巴结或结外部位(B-LBL)。B-ALL占淋巴母细胞白血病的80%-85%，B-LBL占淋巴母细胞淋巴瘤的10%。

区分白血病和淋巴瘤并无严格的标准，当病变以肿块形式出现，并且不累及或较少累及骨髓和外周血时，常诊断为淋巴瘤；如果肿瘤细胞广泛累及骨髓和外周血则常诊断为原始淋巴细胞白血病。故临床医生常以骨髓中肿瘤细胞的比例作为区别白血病和淋巴瘤的界值，骨髓中淋巴母细胞>25%诊断为白血病，反之则诊断为淋巴瘤。

根据B淋巴细胞的分化发育程度，主要根据CD34、TdT、膜表面免疫球蛋白和胞质内免疫球蛋白重链(cu)的表达情况，可将B-ALL分为两类：早B前体ALL和前体B-ALL。

早B前体-AL( early precursor B-ALL)的流式免疫表型特点：原始淋巴细胞CD45的表达强度变化各异，可呈现阴性，弱阳性或由阴性到弱阳性的连续分布。表达干祖细胞标志CD34及不成熟标志TdT，CD19、CD10、CD22、cD79a、HLA-DR阳性，CD20一般阴性或仅有部分细胞阳性，不表达膜表面免疫球蛋白和胞质内免疫球蛋白重链。

前体B-ALL(precursor B-ALL，Pe-BALL)的流式免疫表型特点：原始淋巴细胞CD45常呈弱阳性，CD34一般阴性，T表达不定，CD19，CD10，CD22，CD79a、HLA-DR阳性。CD20表达不定，不表达膜表面免疫球蛋白，胞质内免疫球蛋白重链阳性。此型ALL成人少见，占儿童ALL的25%。

如肿瘤细胞膜表面免疫球蛋白和轻链κ或λ阳性，表明B淋巴细胞已成熟，在WHO分类中则将其归入周围型白血病/淋巴瘤中。

（2）原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤，伴重现性细胞遗传学异常

1) 原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴t(9;22)(q34.1;q11.2)；BCR-ABL1：25%-40%的成人ALL，3%-5%的儿童ALL均具有t(9;22)易位。BCR-ABL阳性的ALL患者一般年龄较大，初诊时白细胞数较高，原始细胞比例高，常伴淋巴结和肝脾大，免疫分型几乎全为B-ALL。其肿瘤细胞常表达髓系抗原CD13和CD33，CD25的表达在成人与此类ALL高度相关。

具有t(9:22)易位患者的生存期明显短于t(9;22)易位阴性的患者，无论儿童还是成人均倾向在第一次完全缓解后尽早行干细胞移植。

2) 原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23.3)；KMT2A：3%-6%的成人ALL，0.7%-2%的儿童ALL，60%的婴儿ALL均具有KMT2A重排。此类B-ALL预后不良：患者外周血白细胞数高，常大于100×10⁹/L，易累及中枢神经系统。肿瘤细胞具有B-ALL的基本特征，但CD10常阴性，且表达髓系相关抗原CD15。

3) 原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴t(12;21)(p13.2;q22.1)；ETV6-RUNX1：该病发生率占儿童前BAL的25%左右，但成人仅占2%-4%，一般诱导治疗易达缓解，复发率低预后良好，5年生存率可达90%左右。免疫表型显示原始细胞CD9、CD10阳性，CD9、CD20常阴性，常表达髓系标志CD13。

4) 原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体：超二倍体约见于25%~30%的儿童ALL，未在婴儿中发现，较大的儿童发病减少，成人中很少发病。染色体众数在51-65之间，峰值55。此类核型预后较好，并无特征性的免疫表型。

5) 原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴亚二倍体：亚二倍体约见于5%的ALL，儿童和成人均可见。染色体数低于46条，并无特征性的免疫表型。

6) 原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31.1;q32.3);IL3-IGH：此类白血病常伴嗜酸性粒细胞增多，骨髓中原始细胞较低，原始细胞表达CD19、CD10等B-ALL的免疫标志，无特征性的免疫表型。

7) 原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23;p13.3)；E2A-PBX1 (TCF3- PBX1)：临床上t(1;19)(q23;p13)是ALL较常见的一种易位，发生率为3%-5%，其中在前B-ALL发生率可高达20%-25%，儿童相对常见，也可见于成人，但发病率低于儿童。典型的免疫表型为Pre-B-AIL的表型，即CD19、CD10和胞质免疫球蛋白重链(cu)阳性，CD34阴性或少量细胞阳性，初诊时白细胞计数较高，中枢神经系统白血病高发，对一般治疗反应差，是一种独立的预后不良的指标。

（3）T淋巴细胞白血病：原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤( T lymphoblastic leukemia/ T lymphoblastie lymphoma，T-ALL/T-LBL)是一种定向于T细胞系的淋巴母细胞肿瘤。典型的肿瘤细胞体积由小到中等大小，胞质较少，染色质中等致密到稀疏，核仁不明显。常累及骨髓和外周血(TALL)，有时原发于胸腺、淋巴结或结外部位(T-LBL)。T-ALL占成人ALL的25%，占儿童ALL的15%，青少年更多见；T-LBL占淋巴母细胞淋巴瘤的80%-85%，常见于青少年，男性比女性多见。

区分白血病和淋巴瘤的方法同原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤。

习惯上根据T淋巴细胞在胸腺内的分化顺序，将T-ALL分为与正常胸腺发育阶段相对应的三个亚型：早期T-ALL、中期T-ALL和晚期T-ALL。

早期T-ALL：TdT、CD34、CD1a、CD7和胞质CD3阳性，细胞膜表面CD3、CD4和CD8阴性。

中期T-ALL：CD34常为阴性，TdT、cD1a、CD7和胞质CD3阳性，细胞膜表面CD3阴性，出现CD4和CD8双阳性细胞。

晚期T-ALL：CD34、TdT、CD1a常为阴性，CD7和胞质CD3阳性，细胞膜表面CD3阳性，出现CD4和CD8单阳性细胞，事实上，此期的T细胞已为较成熟细胞，表型与外周T细胞白血病/淋巴瘤无异。

在T系标志中，CD7和胞内CD3最敏感，但只有cCD3是系列特异性的，因为CD7也表达于部分AML中。临床病例分析时，T-ALL一个比较具有特征性的流式免疫表型特点是CD45的表达强度和SSC的大小，幼锥细胞CD45的荧光强度一般比原始粒细胞高，略低于正常淋巴细胞；而SSC比原始粒细胞低，与淋巴细胞相似。CD45阴性的T-ALL极少见。

2、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤

慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤( chronic lymphocytic leukemia/ small lymphocytic lymphoma，CLL/SLL)是一种以小淋巴细胞在血液、骨髓和淋巴组织中不断聚集为主要表现的恶性淋巴增殖性疾病。是西方国家最常见的白血病，主要见于老年人，病程进展缓慢。新的诊断标准要求具有CLL表型的单克隆淋巴细胞≥5×10⁹/L，且持续时间至少为3个月。

CLL/SLL的免疫表型：典型者CD10^-CD5⁺，CD19⁺，sIg、CD20和CD22弱表达、FMC7^-CD23⁺、轻链弱表达或阴性。

ZAP0和CD38与CLL预后相关，不表达ZAP70或CD38，预后好；表达ZAP70或CD38，预后差。

3、急性髓系白血病

(1) 急性髓系白血病伴重现性细胞遗传学异常

1)AML伴t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1：急性髓系白血病伴t(8;21) (q22;q22)；(AML1/ETO)是一种伴有粒系成熟分化的AML，标本中常常存在异常的中性中幼粒。此类疾病在AML。中占5%左右，在AML-M2中占10%。常见于年轻人。

流式免疫表型特点：在CD45/SSC点图中，正常粒细胞下方可见一群明显的幼稚细胞该细胞群表达一种或多种髓系相关抗原，如CD33、CD13和CD15等，但CD33常常呈弱表达，还可表达CD34CD117和HLA-DR，MPO高表达。与无t(8;21)的AML-M2相比，伴t(8;21)的AML-M2较有特征性的是普遍表达淋系标志CD19和CD56，CD56的表达提示可能预后较差。也可表达胞内CD79a，偶有病例弱表达TdT。

若髓系幼椎细胞CD33弱阳性，CD19弱阳性(CD56可阳性)，常提示可能存在t(8;21)染色体易位，应建议临床医生行染色体或融合基因的检测加以证实。此类病例常因伴随大量分化异常的中性中幼粒细胞面使原始细胞比例小于20%，但如证实有细胞遗传学的异常，还应诊断AML。

2)APL伴PML-RARA：是一种以异常早幼粒细胞增多为主要特征的AML，有粗颗粒型(典型APL)和细颗粒型(颗粒密集细小)两种。在AML中占4%-8%，各年龄组均可发病，但以中年人居多。

流式免疫表型特点：在CD45/SSC点图中，典型APL的病变细胞因为胞内颗粒多，SSC高，故位于正常粒细胞的位置，且自发荧光高，阴性细胞的荧光强度常超过102。白血病细胞CD34、HLA-DR常阴性或低表达，CDl17常阳性，CD33强阳性且表达均一，CD13异质性表达，较少表达粒系分化标志CD15，没有CD15和CD34的共表达，粒细胞成熟标志CD10阴性。特征性的表型特点是MPO强阳性，且CD9阳性。此外，此类患者常常有单核细胞的缺如。

急性早幼粒细胞白血病在AML中所占比例不高，患者对全反式维A酸和砷剂治疗有很好的疗效，常可获得较高的完全缓解率。但APL患者常常有凝血因子的异常，早期易发生出血和DHC，因此及早诊断和治疗显得尤为重要。

3)AML伴t(9;11)(p21.3;q23.3)；MLLT3-KMT2A：患者常常伴单核细胞特征，并无特异性免疫表型，髓系相关抗原CD33高表达，CD13常低表达，单核细胞分化标志，如CD64、CD14、CD4、CD11b及CDl1c等常阳性，不同程度表达CD34、CD117。

本病发生于所有年龄组，但以儿童居多。占儿童AML9%-12%，其中接近一半为M5，占成人AML2%。

4) AML伴 inv(16)(pl3.1;q22)或t(16;16)(pl3.1;q22)；CBFβ-MYH11：Inv(16)是 M4EO（即伴异常嗜酸性粒细胞增多的粒单细胞白血病）特征性的异常核型，发生率几乎为100%。Inv(16)在AML中占4%-8%，各年龄组均可发病，但以年轻人居多。

除嗜酸性粒细胞增多外，此类疾病的免疫表型与普通的粒单细胞白血病相比并无特异性。原始细胞高表达CD34、 HLA-DR，细胞向粒系分化(CD13、CD33、CD15、MPO阳性)和向单核系分化(CD64、CD14、CD4、CDl1b阳性)。因此免疫表型分析如发现患者骨髓细胞具有粒单细胞白血病特征时，可重点关注有无嗜酸性粒细胞的异常。嗜酸性粒细胞因胞质内含有较多嗜酸性颗粒，故SSC较高，结合该细胞CD45强阳性，CD9阳性，MPO荧光强度偏弱而加以识别。

（2）急性髓系白血病(非特指)

1)急性髓系白血病微分化型( acute myeloid leukemia with minimally differentiation，AML-M0)：急性髓系白血病微分化型M0是一种通过细胞形态学和光学显微镜细胞化学检测没有细胞分化证据的急性白血病。原始细胞髓系分化的特征只能通过免疫标志或超微结构细胞化学染色来识别。

M0在临床上不多见，AML中<5%。在形态学检查的基础上，主要依靠免疫表型将此类AML与ALL鉴别开来。BM中原始细胞≥20%，细胞形态似淋系原始细胞，无髓系分化特征小体(Auer小体)；细胞组织化学染色POX、SBB和NAS-DCE阳性细胞<3%。流式免疫分型中原始细胞SSC往往较低，与淋巴细胞相似，但不表达T、B淋巴细胞限制性胞内抗原cCD3、eCD79a、cCD22，MPO可能部分细胞阳性。至少表达一种髓系相关抗原，如常表达CD13和(或)CD117，60%的病例表达CD33。不表达粒单细胞成熟相关的标志如CD15、CD11b、CD14和CD16等。造血干/祖细胞标志如CD34、CD38、HLA-DR常阳性。50%的病例表达CD7，但其他淋巴细胞相关标志阴性。

2)急性髓系白血病未成熟型( acute myeloid leukeman without maturation，AML-M1)：急性髓系白血病未成熟型M1的特点是骨髓中存在大量的原始细胞，原始细胞在非红系细胞（NEC）中>90%，且无明显的向或熟粒细胞分化的证据。细胞组织化学染色MPO或SBB阳性细胞>3%，可在原始细胞中检测到Auer小体。

M1在AML中占4%-10%。其流式免疫表型的特点是原始细胞FSC和SSC比淋巴细胞稍大，不表达T、B淋巴细胞限制性胞内抗原cCD3、cCD79a、cCD22，表达MPO和一个或更多的髓系相关性标志，例如CD13、CD33和CD117；一般不表达成熟粒单细胞标志如CD64、CD14、CD16、CDl1b或CD10，但部分病例可检测到少量CD15阳性细胞。70%的病例表达CD34和 HLA-DR，30%病例表达CD7，其他淋巴细胞相关标志如CD2、CD4、CD19和CD56见于10%-20%的病例。

3)急性髓系白血病伴成熟型( acute myeloid leukemia with maturation，AML-M2)：急性髓系白血病伴成熟型M2的特点是骨髓或外周血中原始细胞≥20%，且有向成熟阶段分化的证据（粒系成熟细胞≥10%)，骨髓中单核细胞<20%。

M2在AML中占10%，各年龄组均可发病，20%的患者年龄<25岁，40%的患者年龄>60岁。其流式免疫表型的特点与AML-M1相似，但淋巴细胞相关标志CD2、CD4，CD19和CD56较少表达(<10%)。

4)急性粒单核细胞白血病( acute myelomonocytic leukemia，AMML；AML-M4)：急性粒-单核细胞白血病M4是一种以粒系和单核系细胞增殖为主要特征的急性白血病，骨髓或外周血中原始细胞≥20%(包括幼单细胞)。因急性髓细胞白血病未分化型或伴成熟型也常出现单核细胞比例增高，故M4规定原始单核细胞和幼雅单核细胞在骨侧中至少占20%，以此与伴单核细胞增生的M1/M2鉴别。此类AML还可出现外周血单核细胞增多。

M4在AML中占4%-10%。各年龄组均可发病，但老年人更常见，中位年龄50岁。其流式免疫表型的特点是经常存在两群病变细胞，一群细胞为幼稚粒细胞，在CD45/SSC点图中，该群细胞位于正常粒细胞下方，但往往与正常单核细胞融合在一起，多数没有严格的界限，实际工作中多通过圈定CD34阳性细胞后反“设门”才可将此细胞群区分开来，该细胞群常靠表达CD33、CD13、CD117、HLA-DR、CD34和MPO。另一群细胞位于正常单核维胞的位置，表达CD33、CD13、CD15、CD11b、HLA-DR、CD64、CD4、CD34和CD117常阴性，部分病例表达MPO及CD14。

5)急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病( acute monoblastic leukemia and acute monocyte leukemia，AML-M5)：急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病是一种以单核胞增生为主的髓系白血病，单核系细胞>80%，包括原单、幼单和成熟单核细胞粒细胞<20%，急性原始单枝细胞白血病(M5a)以原始单核细泡增多为主，典型患者>80%，急性单核细胞白血病(M5b)以幼单核细胞增多为主。

M5a在AML中<5%，各年龄组均可发病，年轻人多见，常出现髓外浸润。M5b在AML中<5%，多见于中年人。

急性原始单核细胞白血病M5a的流式免疫表型特点是在CD45/SSC点图中，白血病细胞的CD45表达强度及SSC介于原始粒细胞和成熟单核细胞之间，细胞均一性高表达CD33、CD13和CD15等髓系标志常阳性，一般至少表达2个单核细胞特征性标志，如CD64、CD4、CD1lb、CD14等。部分病例CD34、CD117阳性，MPO常阴性。

急性原始单核细胞白血病M5a的流式免疫表型特点是在CD45/SSC点图中，白血病细胞位于正常单核细胞位置，CD33，CD13，CD64，CD4， HLA-DR常阳性，部分病例CD15、CD11b、CD14也为阳性，一般不表达CD34、CD117，可表达MPO。

6) 急性红系细胞白血病（纯红系细胞型）( acute erythroid leukemia，AML-M6)：未分化或原幼红细胞肿瘤性增殖，骨髓中幼稚红细胞比例 >80%，原始粒细胞 <20%，临床上较为少见，各年龄组均可发病。如幼红细胞分化程度较高，可表达CD71和血型糖蛋白A，不表达MPO及其他髓系相关抗原，CD34和HLA-DR常阴性，CD117可能阳性。如幼红细胞分化程度较低，常常不表达或弱表达血型糖蛋白A，CD36常阳性但缺乏特异性，也表达在单核细胞和巨核细胞上。

7)急性原始巨核细胞白血病( acute megakaryoblastic leukemia，AML-M7)：急性原始巨核细胞白血病，骨髓中存在20%以上的原始细胞，且其中50%以上是巨核细胞。此型病例在AML中<5%，见于成人和儿童。

流式免疫表型的特点：在CD45/SSC点图中，幼稚的巨核细胞常位于CD45阴性或弱阳性的位置，该细胞表达一个或多个血小板糖蛋白如CD41(糖蛋白Ⅱb)和CD61(糖蛋白Ⅲa)，较成熟的血小板糖蛋白CD42(糖蛋白1b)常为阴性。部分病例表达CD13、CD33，不表达MPO及其他髓系标志。CD34、 HLA-DR常为阴性，不表达淋系标志和TdT，但可以异常表达CD7。

8)急性嗜碱性粒细胞白血病(acute basophilic leukemia)：急性嗜碱性粒细胞白血病是血液中碱性粒胞异常增生，临床具有急性白血病特征的一种独立性疾病。此病例在临床上很罕见，在AML中<1%。各年龄组均可发病，多见于40-60岁。

流式免疫表型的特点：原始细胞表达CD13、CD33、C9、CD123和CDl1b常阳性，不表达其他粒单系分化相关抗原，MPO阴性，可表达CD34、C125，多数淋系相关标志为阴性。

9)急性全髓增殖伴骨纤维化(APMF)：急性全髓增殖伴骨纤维化为一类全增殖并伴原始细胞增多和骨髓纤维化的疾病。

流式免疫表型分析辅助诊断此类疾病并无优势，往往最初察的结果仅仅是有核红细胞及原始细胞比例增高，原始细胞表达一个或多个髓系标志，如CD13、CD33和CD117，CD34和HLA-DR常阳性，MPO常阴性。此类病例中巨核细胞的增殖常常不能在流式分析中得以体现，一般要细胞形态学提供证据。

4、急性混合细胞白血病  包括急性未分化型白血病(acute undifferentiation leukemias，AUL)和急性混合表型白血病( mixed phenotype acute leukemia，MPAL)。

（1）急性未分化型白血病：原始细胞的形态学、细胞化学和免疫表型不具有淋系和髓系特异性。不表达AML特异标志(MPO)和T-ALL特异标志(cCD3)，也不表达B系特异性标志：CD79a、cCD22和强CD19，各系统相关膜表面标志不表达或仅个别表达，CD34、HLA-DR和（或）CD38常阳性，TdT可阳性。

（2）混合表型急性白血病伴随t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1：表型符合MPAL的标准，绝大多数病例是B/髓表型，也有T/髓表型，三系表型少有报道，同时伴有t(9;22)易位。如果患者有CML病史，即使表型符合MPAL的标准也不能诊断MPAL。

（3）混合表型急性白血病伴t(v;11q23.3);MLL重排：表型符合MPAL的诊断标准，同时伴有MLL基因易位，常表现为双系列白血病，髓系可以是粒系或原始单核细胞，符合髓系的诊断标准，B系多数具有CD19⁺CD10^-的Pro-B-AIL表型，表达CD15，其他B系标志如CD22和CD79a常较弱。

（4）混合表型急性白血病，B/髓，非持殊类型：表型符合B/髓MPAL的诊断标准，且不伴有其他遗传学异常。可表现为双系列白血病，也可表现为双表型白血病。

（5）混合表型急性白血病，T/髓，非特殊类型：表型符合T/髓MPAL的诊断标准，且不伴有其他遗传学异常。可表现为双系列白血病，也可表现为双表型白血病。

（二）临床少见白血病类型的免疫诊断与分析要点

1、毛细胞白血病

毛细胞白血病( hairy cell leukemia，HCL)因其外周血和骨髓中存在典型的毛细胞而得名，是一种少见的白血病，仅占全部白血病的2%，中老年人好发，男多于女，瘤细胞弥漫浸润骨髓及脾红髓，多数患者外周血全血细胞减少、牌大。

典型的毛细胞为单核，称质丰富，呈淡蓝灰色。该细胞突出的特点是边缘不整齐，呈锯齿状或伪足状有许多不规则纤细绒毛突起，也称“毛发”状突起。骨髓活检有典型的“油煎蛋”样表现，受累的骨髓内因赘生性细胞毛状突起相互交织及网状纤维增加，导致近半左右患者骨髓呈“干抽”。

HCL的免疫表型：典型者CD10^-CD5^-，slg、胞质轻链、CD22、CD20、FMC7、CD103、CD25和CD1lc强表达，CD19阳性。其中诊断ECL的特异性表型是CD103、CD25和CDl1c同时强表达。

近年来，一个新的HCL特征性标记 Annexin Al被用于HCL和其他B淋巴细胞瘤的鉴别， Annexin Al只表达于HCL，其他任何B细胞淋巴瘤均无表达，但该标志物目前仅用于组织切片的免疫组化检测中。

2、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤

多发性骨髓瘤( multiple myeloma，MM)是发生在骨髓的多灶性、恶性浆细胞肿瘤。它以多发性溶骨性损害和(或)骨质松、高钙血症、贫血、肾脏损害，正常免疫球蛋白生成受抑而血清或尿液中出现单克隆免疫球蛋白(M蛋白)为特征。MM约占恶性肿瘤的19%，占血液系统肿瘤的10%左右。中老年人好发，以50-60岁为多，男多于女，其比例约为1.6：1。其发病机制尚未明确，但发病具有遗传倾向，约一半的MM患者存在染色体的异常；也可能与一些细胞因子有关，IL-6作为多发性骨髓瘤的生长因子，与骨髓瘤疾病的形成和恶化有密切关系。

大多数MM起病缓慢，早期症状不明显，有的甚至无自觉症状；当出现症状时，其临床表现常多种多样，常见的有骨骼疼痛、骨骼肿物、发热、贫血、出血及高黏滞综合征等。由于其临床表现大多数是非特异的，只能为诊断提供重要的线索，本病的正确诊断必须结合实验室和影像学检查以及临床特点综合分析。

MM的免疫表型：典型者CD38、CDl38、CD56阳性，CD45、CD19、CD22、CD20、sIg阴性，胞质轻链限制性表达，异质性表达CD117。

需要注意的是：正常和恶性浆细胞均表达CD038和CD138，但二者的表达强度有所不同，恶性浆细胞CD38和CD138的表达强度减弱。CD19和CD56是用来鉴定单克隆浆细胞或多克隆浆细胞的最常用细胞表面抗原标记，正常的多克隆浆细胞CD19阳性而CD56阴性；单克隆性浆细胞多数为CD19阴性CD56阳性，其次为CD19和C56都阴性。

3、幼淋巴细胞白血病( prolymphocytic leukemia，PLL)

外周血淋巴细胞中幼稚淋巴细胞比例>55%时诊断为幼淋巴细胞白血病；幼稚细胞来源于B细胞者，称为B幼淋巴细胞白血病( B cell prolymphocytic leukemia，B-PLL)。其发病率为CLL的10%，恶性程度比B-CLL高。临床上，患者白细胞总数高，通常>100×10⁹/L，牌大明显，而常无淋巴结肿大；细胞形态上，PLL有时与原始细胞变异型MCL、SMZL及CLL/PLL难以鉴别，需要检测t(11;14)及 cyclinD1，以排除MCL。

B-PLL的免表型：典型者CD10阴性，20%-30%的病例表达CD5，CD19阳性，sIg(lgM或lgD)、CD20、CD2轻链和FMC7强表达，部分患者表达CD23。

T细胞前淋巴细胞白血病( t cell prolymphocytie leukemia，T-PLL)临床较少见，占PLL的20%，占成熟淋巴细胞白血病的2%，中位发病年龄65岁，病程进展快，中位生存期7.5个月。脾脏肿大是本病的特征，可有巨牌，肝脏呈轻到中度肿大，淋巴结肿大常见，还可有躯干、面部手臂皮肤受累的相关表现，极少的病例可有中枢神经系统白血病、白血病性胸腔积液或腹水。外周血淋巴细胞计数通常大于100×10⁹/L，部分细胞为幼稚淋巴细胞，细胞核质比高，胞质强嗜碱性，无颗粒，常有突起；核椭圆形或不规则，可有折叠 、扭曲，核染色质较致密，核仁明显，通常为一个。

TPL的免疫表型：65%的病例CD4+CD8-，21%的病例CD4⁺CD8⁺，13%的病例CD4^-CD8⁺，CD1a和TdT 阴性，CD2、CD3，CD5和CD7阳性，20%的病例表达CD25，部分病例表达CD38。常有TCR受体基因重排。

4、T细胞大颗粒淋巴细胞白血病(T- cell large granular lymphocytc leukemia， T-LGL)

大颗粒淋巴细胞约占正常成人外周血单个核细胞的10%-15%，85%是CD3阴性的NK细胞，15%为CD3阳性的T细胞。T细胞型的大颗粒淋巴细胞是胸腺后抗原激活的细胞毒性T淋巴细胞(即CD8阳性T细胞)。LGL占所有成熟T/NK肿瘤的2%-5%，在西方国家中，T-LGL占LGL的85%，常见于老年患者，中位发病年龄60岁，仅10%的患者年龄在40岁以下，儿童病例罕见。T-LCL病因不详，但可见于自身免疫性疾病患者。多数患者临床上呈惰性进程，中位生存期可达10年以上。1/3的患者就诊时可无症状；初始症状包括反复细菌感染(常与中性粒细胞减少有关)、疲乏等。主要体征为脾大、肝大、淋巴结肿大少见，多伴有类风湿关节炎等自身免疫性疾病，高γ蛋白血症较常见。

诊断T-LGL时需LGL细胞>2×10⁹/L。LGL细胞中等大小或呈现为大细胞形态，偏心核，胞质丰富伴粗大的噬天青颗粒，颗粒中含有穿孔素及粒酶B等溶细胞蛋白。

T-LGL的免疫表型：典型病例CD4^-CD8⁺，CD2、CD3和TCRαβ阳性，CD5和CD7阳性表达减弱或缺失。伴随一些NK细胞标志，通常CD16、CD56或CD57阳性。变异型也包括CD4⁺病例，偶见TCRγδ⁺病例。常有TCR受体基因重排。

5、侵袭性NK细胞白血病( aggressive NK-cell leukemia，ANKL)

ANKL罕见，文献报道占同期非霍奇金淋巴瘤的0。22%。发病有地域差异，其中亚洲发病率较高。好发于青中年，患者年龄在20~40岁，男性发病多于女性。该病与EVB感染密切相关，呈暴发性临床经过，预后极差，疾病进展快速，大多数患者存活数天到数周。有严重的全身症状，发热、肝脾淋巴结肿大、肝功能异常，DC和嗜血综合征常见。血常规多数示全血细胞减少，外周血和(或)骨髓中可见到大量白血病细胞，形态为轻度不成熟的大淋巴细胞，胞质量丰富，染色浅，含有嗜天青颗粒，核染色质较细致，偶见核仁。

ANKL的免疫表型：典型病例CD2⁺、CD7⁺、CD56⁺、sCD3^-，CD8^-、CD57^-，CD16常阳性，但多数为弱表达，细胞毒分子如ITA-1、颗粒酶B、穿孔素阳性。

6、成人T细胞白血病( adult T-cell leukemia/ lymphoma，ATCL)

ATCL是感染人类T细胞白血病病毒I型(HTLV-1)所导致的淋巴细胞恶性增殖，多见于HTLV-1流行地区，即日本东部、非洲西部或中部地区、加勒比海地区以及美国东南部。

形态上，ATCL的瘤性淋巴细胞胞体大小不一，细胞质呈嗜碱性，无颗粒物质存在，细胞核呈多分裂象，其形态与三叶草或花朵相似(三叶草样细胞)，这是本病的典型特征。细胞核膜较厚，染色质处于分裂状态，核仁较小或缺失。

本病临床表现不一，可分为四个亚型。55%-65%患者为急性型，其50%以上细胞具有典型形态。患者可出现全身肝脾淋巴结种大、骨髓浸润以及皮肤损伤，自细胞计数升高，淋巴细胞比例增加，并出现高钙血症。20%-25%患者为淋巴瘤型，淋巴结肿大，但不伴有外周血细胞受累。慢性型患者白细胞计数以及淋巴细胞绝对数日增加，常与皮肤病变相关。冒烟型患者外周血中恶性细胞至少占5%，淋巴细胞总数正常，无肝牌淋巴结肿大，无骨髓浸润。

ATCL免疫表型：典型病例CD4+CD8-，少数病例CD4^-CD8⁺， CD4⁺CD8⁺罕见。CD2、CD3和CD5阳性，但抗原表达强度异常，CD7常缺失，CD25强阳性，HLA-DR也常阳性。免疫组化检测病变细胞FOXB3和CCR4阳性。

1、急性系白血病未成熟型：在实际工作中，送检流式免疫分型的骨髓标本常因外周血的稀释而导致幼稚细胞的比例与实际情况不符，故当流式和形态在幼细胞的百分比上结果有异时，一般应当以骨髓片分类为主。

2、急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病：实际工作中，部分病例单核细胞比例不是很高，常介于20%-30%，且单核细胞CD14阳性。此时常常需要与慢性粒单细胞白血病及反应性单核细胞增生相鉴别，这一点难以单纯通过流式免疫表型分析来完成，往往需要结合临床病史，体征及其他相关检查综合分析。

参考文献：吴长有.2014.流式细胞术的基础和临床应用.北京：人民卫生出版社.

流式细胞术（流式细胞仪）。