狼疮抗凝物(Lupus anticoagulants，LAC)

筛查比值（SR）<1.2，标准化比值（NR）<1.2，血浆狼疮抗凝物阴性。

NR：正常人：<1.2；>2.0为强阳性；1.5~2.0为中度阳性；1.2~1.5为弱阳性。

 狼疮抗凝物(Lupus anticoagulants，LAC)是一种磷脂依赖的病理性循环抗凝物质，是一组能与负电荷磷脂及磷脂蛋白质复合物相结合的lgG/IgM型免疫球蛋白。主要通过结合β2糖蛋白1(β2-glycoprotein1，β2-GP1)、凝血酶原(prothrombin，PT)及其他磷脂复合物来干扰磷脂依赖的凝血过程，导致体外磷脂依赖的凝血试验时间延长(如APTT、SCT、dRVVT等)，而LA在体内主要通过上调组织因子表达、激活血小板和补体及抑制蛋白C等途径促进血栓形成。血浆LAC持续存在常见于抗磷脂抗体综合征(APS)、系统性红斑狼疮(SLE)等自身免疫性疾病，与患者动静脉栓塞、病态妊娠等风险密切相关。

 成人LAC多见于女性自身免疫性疾病患者，系统性红斑狼疮患者LA阳性率高达30%~40%，老年人LAC常与药物（氯丙嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、肼屈嗪、苯妥英钠、干扰素和可卡因等）相关，LAC还见于免疫性血小板减少症、真性红细胞增多症、恶性肿瘤、肝炎及正常人。 LAC所致凝血异常临床表现具有异质性，主要为血栓栓塞倾向（动静脉血栓、胎盘梗塞及中风等）。此外极少数情况下，LAC以特异性的凝血酶原抗体为主时（常见于患病毒感染或SLE的儿童），可致II因子减低和出血表现。非典型表现包括皮肤网状青斑及心瓣膜、中枢神经系统、肾脏等受累表现。

实验室基于LAC在体外能延长磷脂依赖的不同途径的凝血试验时间来检测机体是否存在LAC。LAC的检测包括①筛选试验：磷脂依赖的凝血初筛试验延长，提示可能存在循环抑制物。理论上，任何依赖磷脂的凝血试验都可作为LAC的筛查试验。常见试验包括APTT、稀释蝰蛇毒时间试验(dilute Russell viper venom test，dRVVT)、硅凝固时间（silica clotting time， SCT）等，APTT和dRVVT是目前国际上最常用的2种检测方法；②确认试验：基本原理是通过增加磷脂浓度以抵消LAC的抗凝作用来证实循环抑制物的磷脂依赖性。进行确证试验前需排除肝素、类肝素样物质及凝血因子抑制物的存在。③混合试验：证实凝血时间延长不是由凝血因子缺乏导致。在排除标本中肝素和类肝素物质存在的前提下，通过用正常混合血浆与待测血浆采用1:1的比例混合，观察延长的APTT是否被纠正。由于LAC抗体的异质性和检测试剂的多样性，检测过程中影响因素繁杂，且LAC检测目前尚无参考物质和参考方法。不同的LA检测分析方法和结果表示方式的参考范围(RI)/Cut-off值不同，其临床诊断效能也不同。   

 结果判断临床上一般根据APTT延长，排除凝血因子缺陷后可能提示存在LAC，进一步作LAC的筛查或确认试验。结果以比值形式报告，同时应用至少两种方法检测LAC，如RVVT和SCT（一种基于APTT的LA检测方法），两种方法任意一个标准化比值（NR）大于Cut-off值，即提示LAC阳性。

 当待测血浆的SR>1.2时，作确认试验并计算NR。目前LA强弱判断暂无明确标准，一般以NR1.2-1.5为弱阳性，1.5-2.0为阳性，>2.0为强阳性。LAC阳性患者，标准化比值（NR）越高并不代表血栓风险越高。这是因为肿瘤和药物治疗均可导致LAC的一过性阳性，治疗结束或疾病好转后，LA可恢复阴性，此时LAC与血栓风险相关性不高。患者初次检测后，应在12周之后复查。持续12周以上的LAC与血栓风险更相关，目前没有充分的数据证LA标准化比值越高血栓风险越高。在评估患者血栓风险时，需全面考虑狼疮抗凝物检测结果和其他抗磷脂抗体的结果。当LAC与其他抗磷脂抗体（如β2糖蛋白1抗体、抗心磷脂抗体）同时阳性，则血栓风险高于单项阳性。

需要检测LA的情况：

①考虑抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）的患者，APS的临床表现异质性强，从无症状APL阳性（无血栓史或病态妊娠史）到恶性APS（数天内发生致命性广泛血栓）。筛查范围主要包括50岁以下反复动静脉血栓的患者；少见部分血栓患者；除外其他因素的复发性习惯性流产，胎儿宫内生长受限等病态妊娠女性；小于45岁的TIA和脑卒中患者，不明原因的血小板减低或溶血性贫血患者。

②不能解释的APTT延长和一步法检测的多个内源凝血因子活性减低时，应考虑排查LAC、肝素等抗凝物。

③一些文献报告，检测LA来评估自身免疫病患者（SLE、ITP）的血栓风险。

肝素、维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂(DTI)等抗凝治疗药物可使LA检测产生假阳性结果。ISTH 2009版指南推荐患者INR<1.5时可直接检测LA，INR在1.5-3.0时则需进行1:1混合试验以消除因子缺乏带来的影响。凝血酶时间(TT)可帮助临床判断筛选试验和确证试验时间延长是否由于肝素过量或DTI所引起。此外，大班蛇毒凝血时间(TVST)和蛇静脉酶时间(ET)可作为LA的备选检测方法。而部分商业化dRVVT试剂盒中含有肝素中和成分，能在一定程度上减少样本中肝素(0.8-1.0U/ml)的影响。也有研究检测健康人、抗凝脂综合征阴性同时接受维生素K拮抗治疗患者、抗凝脂综合征阳性同时接受维生素K拮抗治疗患者的标准化LAC比值并建立cut-off值，从而实现LAC检测目的。目前指南建议有条件患者应在停药一段时间后再行检测。建议使用肝素（UFH、LMWH）患者停药24小时后检测，使用直接口服抗凝药2天后进行LA检测。

在体外试验中，LA可以使磷脂依赖的凝血试验时间延长，包括APTT时间延长，基于APTT原理的内源性凝血因子检测多个因子活性减低。PT试剂中含有较高浓度的磷脂，对LA不敏感，在高浓度LA存在时可使PT时间延长。TT和纤维蛋白原检测不依赖磷脂，LA对其没有影响。血栓弹力图（TEG）试剂中磷脂含量少，但可以依赖血小板提供磷脂，对LA不敏感，影响小。

不同商品试剂盒中磷脂的种类和含量不同，导致APTT检测对LAC敏感性存在明显差异。实验证实，使用磷脂含量较多的检测试剂可以消除LAC对APTT检测结果的影响。除此之外，APTT试剂中激活剂种类、磷脂类型和浓度与LA检测的敏感度有关。既往认为以硅或高凝土为激活剂的APTT试剂对LA灵敏度高于鞣花酸，ISTH2009建议使用硅为激活剂的APTT试剂。所以部分LAC阳性患者，APTT时间并不延长，APTT正常不能能排除LA的存在。

除了试剂因素外，在患者本身凝血因子如FVIII、FIX活性明显增强时，可能会掩盖LAC的抗磷脂作用，使APTT表现为正常。

疑似抗磷脂综合征的患者，即使APTT正常也不能排除LAC存在的可能性，需要进行LAC检测。