肝素（Heparin）及类肝素样物质

目前临床上检测肝素治疗效果的包括活化部分凝血活酶时间（APTT）、激活凝血时间（激活全血凝固时间（ACT）、抗Xa因子活性。

    APTT检测方便，价格便宜，是目前临床上监测普通肝素的首选指标。不同种类的肝素和不同种类的试剂均可能产生不同的结果，因此对普通肝素的监测不具有特异性。特别是当患者体内存在狼疮抗凝物、凝血因子抑制物、凝血因子缺乏时，通常都有APTT延长，这些患者都不宜用APTT监测肝素。普通肝素在体内的利用率非常差，所以与APTT的关系并不呈现剂量依赖性。许多因素均会影响APTT对于肝素的测定。通常肝素治疗时认为APTT应该达到1.5-2.5倍，但实际研究发现，1.5-2.5倍的APTT水平与血栓发生的关系并不显著。主要原因是不同APTT试剂对于肝素的敏感度差异非常大。所以现在一般建议各个实验室要对自己用于肝素监测的APTT试剂进行敏感度的测定。

    APTT对于肝素的敏感度由非常多的因素决定，如使用何种磷脂、磷脂的浓度、激活剂种类、溶液的缓冲剂、孵育时间的长度、钙离子浓度等。几乎试剂的所有组成部分均有可能影响其对肝素的敏感度。此外使用低分子肝素治疗时，APTT延长不明显，故也不能用于低分子肝素疗效的监测。

    抗Xa因子活性对普通肝素的监测，影响因素少，易于标准化，其特异性优于APTT。检测结果能可靠地反映体内普通肝素或者低分子肝素的含量。

    ACT原理与APTT相似，使用全血样本检测，又称全血APTT。适合检测高浓度肝素的使用，如体外循环的外科手术。缺点是检测结果与肝素浓度的相关性尚存在争议，实验干扰因素多，难以标准化，此外价格昂贵也是使用受限的另一个因素。

    肝素是抗凝血酶（AT）的辅因子，两者结合后，AT灭活凝血酶的速率可提高1000～2000倍。当AT<70%，肝素作用效果减低；AT<30%时，肝素失去抗凝作用。因此，建议在肝素使用前检测AT，使用过程中，同时检测AT和抗Xa因子活性。

    一般情况下，使用治疗剂量的普通肝素，可选择Anti-Xa和APTT法监测，目前APTT为首选方法，但Anti-Xa效果更好；体外循环使用大剂量肝素时，推荐ACT监测；ECMO等使用小剂量肝素时，推荐Anti-Xa和APTT监测，但Anti-Xa更为推荐；使用低分子肝素时，推荐Anti-Xa监测。

低分子肝素均为普通肝素经过特定的工艺生产的，分子量要小于普通肝素，一般为4000-5000Da。正常人群小剂量使用时一般无需检测。LMWH在机体内通过肾脏清除，任何损伤肾脏功能的因素都可能潜在地减少LMWH的清除率，增加血液中LMWH含量。推荐特殊人群使用LMWH是需要进行监测，主要包括体重过轻或过重（＜40kg或＞100kg）、肾功能受损患者（肌酐清除率＜30ml/min)、妊娠妇女、长期治疗患者、婴儿（＜2个月）、出血者、用药抗凝效果不佳者。  

低分子肝素部分丧失了促进AT灭活凝血酶的能力（IIa），但仍然有灭活Xa的能力，所以部分APTT仍然可能被延长，但APTT延长与低分子肝素剂量的线性关系非常差，所以APTT不能用来监测低分子肝素。抗Xa活性测定是监测低分子肝素和磺达肝素的唯一方法。国际血栓与止血协会（ISTH）已将抗Xa因子活性测定列为低分子肝素监测的推荐方法。

新型口服抗凝药物（NOAC），直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班相继面世，常规情况下不需要检测。由于其难以预测的药代动力学特征，临床在特定情况下也需要对其监测，以更快达到抗凝治疗的目标，更长的治疗范围满足，从而降低出血风险和血栓复发的几率。对临床各科室出血性疾病、血栓性疾病的预防、诊断、治疗及预后评估，颇具指导意义。因此建议开展抗Xa活性实验检测，体现真实的病人体内抗凝效果。并发症更少，患者安全性更高。 

   需要注意的是使用抗Xa因子活性监测利伐沙班时，实验应使用相应的标准品。抗Xa因子活性检测需要根据监测的药物选择相应的校准品。同样，由于不同种类的UFH或LMWH有其自身的特异性抗FXa活性，当用于治疗剂量监测时，实验中所用标准品应与临床使用的相同。

TT纠正试验（甲苯胺蓝或鱼精蛋白）相差大于5秒，提示待测血浆中有肝素或类肝素增多。

血浆肝素定量又称抗FXa活性测定（发色底物法）：正常人血液中肝素含量很低，抗FXa为<0.1U/ml，增高提示存在肝素样抗凝物质。

肝素是临床常用的抗凝药物，最早发现于肝脏，故名肝素。是一种酸性黏多糖，带有负电荷，分子量从5至30kDa。在体内主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞合成并贮存，它也存在于肺、血管壁、肠粘膜等组织中，所有组织和器官中几乎均含有微量的肝素，是体内一种天然抗凝血物质。正常人的血液中的肝素含量很少。肝素本身并不具有抗凝活性，主要通过与体内的抗凝血酶（antithrombin,AT)结合发挥抗凝作用，AT是体内的生理性抗凝蛋白，肝素可使AT活性增强近2000倍，是肝素抗凝的重点。肝素可在体内外都有抗凝血作用。临床上主要用于血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手术、心脏导管检查、体外循环、血液透析等。

临床常用的肝素包括普通肝素又称未分段肝素（Unfraction Heparin，UFH）和低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）。UFH分子量大于5400Da，兼具anti-Xa和anti-IIa活性（1:1)，LMWH分子量小于5400Da，主要具有anti-Xa活性，少量anti-IIa活性（2-4:1）。普通肝素和低分子肝素是目前应用最广的抗凝药物，前者用于体外循环、血液透析、支架放置等手术中，后者在静脉血栓的预防和治疗中有广泛的使用。 

所有使用治疗治疗剂量UFH的患者，都应该检测，这是由于肝素治疗个体差异较大，同相同剂量UFH对不同患者的效果可能不同，需要不断调整用药剂量。 抗凝效果不足或延迟时，无法避免血栓进展或复发，而过度抗凝增加了出血风险。因此抗凝药物监测临床应予以重视  无论是低分子肝素还是普通肝素，其抗凝作用均依赖于抗凝血酶。肝素和低分子肝素发挥抗凝活性的关键环节是通过AT灭活凝血因子Xa，因此我们通过测定抗FXa活性，可以有效地提供药动学信息，指导临床合理调整药物的剂量，从而获得预期的低凝水平。

普通肝素的有效治疗浓度为：抗Xa在0.3-0.7U/ml之间，有研究显示使用抗FXa活性对围手术期普通肝素使用患者进行监测，它可有效降低肝素总用量，并且当抗FXa活性≥1.2IU/ml与出血事件呈相关性。。低分子肝素多为皮下注射。作为预防血栓时，抗Xa控制在在0.1-0.3U/ml之间，作为治疗深静脉血栓时，抗Xa控制在0.5-1.0U/ml之间。正常人抗Xa为<0.1U/ml，增高提示存在肝素样抗凝物质。

类肝素样物质是一种化学结构上与肝素有一定相似性，具有葡胺聚糖的理化性质，可以加速抗凝血酶对多个凝血因子的灭活。自发性循环中肝素样抗凝物增多较为少见，多见于SLE患者，肝病、流行性出血热、急性白血病，浆细胞瘤、恶性肿瘤、DIC、器官移植术后、服用某些药物、老年人等。已发现某些肿瘤细胞可以分泌肝素样物质，如肾上腺皮质肿瘤、多发性骨髓瘤等。在器官移植、一些药物副反应、过敏反应、放射病、肾病综合征、出血热等造成肝脏严重损伤时，肝素样物质在肝脏的降解作用减弱，血管内皮细胞和肿瘤细胞释放的葡胺聚糖增加，造成葡胺聚糖增加；治疗肾上腺肿瘤药物（如苏拉明）可抑制降解葡胺聚糖的酶。结果会加速FXIa、FIXa、FXa、FXIa、凝血酶等凝血因子的灭活；此外，肝素样抗凝物质对纤溶系统的活化加剧了血液的地凝状态，患者很少出现出血，但可有瘀斑、黏膜出血、血尿、消化道出血以及注射部位、伤口出血等症状，此类患者体内的类肝素物质导致APTT、PT、TT时间延长且不能被正常血浆纠正，但通过检测肝素浓度或TT纠正试验（鱼精蛋白或甲苯胺蓝）来鉴别。患者若有明显出血表现，可建议辅以硫酸鱼精蛋白治疗。

TT纠正试验（甲苯胺蓝或鱼精蛋白）；FXa活性测定（发色底物法）。