链球菌属（Streptococcus）

链球菌大多数存在于水、空气、人及动物粪便中，健康人的鼻咽部、肠道等均可检出本属细菌。有些菌为人体正常菌群，有些则可引起人类重要的疾病。链球菌属细菌是触酶阴性，球形或卵圆形、成对或呈长短不一的链状排列的革兰染色阳性细菌。本属细菌无芽胞、无动力、有些可形成荚膜。链球菌对热及干燥的抵抗力较弱，加热56℃30分钟及一般消毒剂均可将其杀灭，但在痰和脓液中可生存数周。链球菌营养要求较高，普通培养基生长不良，在添加血或血清的复合培养基上可促进链球菌生长，肺炎链球菌及某些草绿色链球菌种生长需要5% CO2。根据溶血现象链球菌分为甲型溶血性链球菌为条件致病菌，包括肺炎链球菌（S.pneumoniae）、缓症链球菌（S．mitis）、血链球菌(S．sanguis)、格氏链球菌(S．gordoni)、口腔链球菌(S．oralis)、中间型链球菌(S．intermadius)等；乙型溶血性链球菌致病性强，常引起人和动物多种疾病；丙型链球菌菌落周围无溶血环，一般不致病。

无菌部位链球菌培养阴性。

致病性：链球菌的细胞壁有脂磷壁酸（lipoteichoic acid ，LTA）是一种重要的毒力因子，它能使细菌附着到宿主粘膜及细胞膜上；A组乙型溶血性链球菌的毒力还来自于产生的毒素和细胞外蛋白，包括致热性外毒素（pyrogenic  exotoxin）又叫红疹毒素、溶血素（streptolysin）、透明质酸酶（hyaluronidase）、链激酶（streptokinase）又称纤维蛋白酶、链道酶又叫脱氧核糖核酸酶（DNase）、烟酰胺腺嘌呤二核甙酸酶（NADase）、血清混浊因子（opacity factor，OF）。

A组乙型溶血性链球菌借助LTA粘附于粘膜上皮细胞，进入组织引起炎症，通过M蛋白保护细菌不被吞噬，在透明质酸酶、链激酶及溶血素的作用下，使炎症扩散和引起组织坏死，使咽部和扁桃体红肿，产生分泌物，甚至溃疡形成。细菌可由局部经淋巴间隙进入附近组织，引起扁桃体周围脓肿、鼻旁窦炎、中耳炎、乳突炎、颈淋巴结炎、蜂窝织炎等，少数重者可出现败血症和迁徙性化脓病灶；病原菌所产生的红疹毒素及其它产物经咽部丰富的血管侵入血流，引起发热、头痛、食欲不振等全身中毒症状。红疹毒素则引起皮肤血管充血、水肿，上皮细胞增殖，白细胞浸润，以毛囊周围最为明显，形成典型的猩红热样皮疹。最后表皮死亡而脱落，形成脱屑。粘膜也可充血，有时点状出血，形成“内疹”。肝、脾、淋巴结等间质血管周围有单核细胞浸润，并有不同程度的充血及脂肪变性。心肌可以有混浊肿胀和变性，严重者可坏死。肾脏呈间质性炎症。中毒型患者的中枢神经系统可见营养不良性变化。

临床表现：链球菌引起的人类疾病极为常见，可单独引起感染，也可与其它细菌一起引起混合感染或继发感染，还可引起变态反应性疾病。

化脓链球菌（A群链状球菌）：可定植于人的咽及皮肤等部位，人类90%的链球菌感染为化脓链球菌感染。链球菌引起人类疾患可分成化脓性、中毒性和变态反应性三类。化脓性感染的主要部位是上呼道及皮肤损伤处，包括咽炎、呼吸道感染、皮肤脓疱、中耳炎。也可引起深部组织感染，如丹毒、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎；比较少见的感染类型包括心内膜炎、脑膜炎、肺炎和关节炎等，其中化脓性链球菌所致咽炎的特点是咽痛、水肿和红斑，并伴随发热和颈前淋巴结肿大，也可由于感染向邻近组织蔓延或通过菌血症播散引起化脓性感染扩散。中毒性疾病表现为猩红热，发热后24小时内开始发疹，始于耳后、颈、及胸部，1天内迅速蔓延全身。典型皮疹：弥漫充血的皮肤上均匀分布的针尖大小丘疹，压之退色，伴痒感。严重者可见出血疹。皮疹48小时达高峰，继之2~3天退尽，疹退后皮肤开始脱屑是其特点；颜面部位仅有充血而无皮疹，口鼻周围充血不明显，相比之下显得发白，称“口周苍白圈”，出疹同时可有舌乳头肿胀，凸出覆以白苔的舌面，状似“草莓”。2~3天后，舌苔脱落舌面光滑呈降红色，舌乳头凸起，看似“杨梅”严重时可引起毒性休克综合征。变态反应性疾病包括风湿热和急性肾小球肾炎。

无乳链球菌（B群链状球菌）：通常定植于妇女产道和人体肠道，带菌率可达30%，健康人鼻咽部也可携带此菌。无乳链球菌是产褥期脓毒症和新生儿败血症、脑膜炎等感染的重要病原菌。定植在产妇生殖道的无乳链球菌可能与婴儿携带并感染该菌有关，也与产后感染有关。无乳链球菌对成人侵袭力较弱，主要有肾盂肾炎、心内膜炎、子宫内膜炎、皮肤软组织感染，患有糖尿病、泌尿生殖道功能失调、肿瘤和HIV感染的人容易受感染。

其它大菌落的β-溶血性链球菌：停乳链球菌似马亚种的毒力特征与化脓链球菌相似，引起与化脓链球菌相似的肾小球肾炎、急性风湿热。还可导致多种严重感染，如菌血症、心内膜炎、脑膜炎、败血性关节炎和呼吸道及皮肤感染等。目前尚无证据证实停乳链球菌似马亚种可以引起猩红热。

肺炎链球菌：是人类社区获得性肺炎的常见病原菌，通常定植于上呼吸道，尤其是儿童定植率高。肺炎链球菌是大叶性肺炎、支气管肺炎的病原菌，大叶性肺炎可伴有菌血症，肺炎链球菌还是儿童与成人脑膜炎的重要病原菌，发生率和死亡率均较高，还可引起乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎和心内膜炎。

缓症链球菌：通常是口腔、消化道和女性生殖道的定植菌群。此外，还可为皮肤的一过性定植菌群。大约30%-40%亚急性细菌性心内膜炎由草绿色链状球菌引起，可以从感染的心内膜瓣培养到；也可引起深部脓肿，如肝脓肿、脑脓肿。但因其为皮肤的一过性定植菌群，故当从血培养中分离到时，需谨慎评估其临床意义。变异链球菌是临床中最为多见的分离菌，其分离于人的口腔，与人类和动物的龋齿有关，还可能与心内膜炎有关。咽峡炎链球菌是人体口咽部、泌尿生殖道以及胃肠道微生物菌群的共生菌，与脑部、口咽部或腹腔脓肿的形成密切相关。此外，最近的研究提示，咽峡炎链球菌群是囊性纤维化患者呼吸道感染的新兴病原菌。

其他链球菌：唾液链球菌可引起菌血症、心内膜炎和脑膜炎；而前庭链球菌多与人类感染无明确关系；牛链球菌可引起菌血症、脓毒症和心内膜炎；解没食子酸链球菌解没食子酸亚种与胃肠道疾病如结肠癌、慢性肝病有关，解没食子酸链球菌巴氏亚种与脑膜炎有关。猪链球菌(S.suis)是猪的一种病原菌，猪链球菌可感染特定人群，并有较高的死亡率。可引起人的脑膜炎。主要通过伤口、消化道等途径传染给人。

药物敏感性：链球菌对大多数抗生素敏感，较少出现耐药情况。肺炎链球菌对阿莫西林、氨苄西林、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、厄他培南、亚胺培南和美罗培南敏感；肺炎链球菌分离株对左旋氧氟沙星敏感，预报对吉米沙星和莫西沙星敏感。

β溶血链球菌通常对青霉素和氨苄西林敏感，非敏感菌株极为罕见，而且化脓性链球菌的非敏感株未曾有过报道。

主要根据感染部位采咽拭子、痰液、脓汁和血液等标本，采集后应在2h内运送到实验室，并应立即进行检查和接种。对围产期妊娠妇女筛查B群链球菌时，用无菌棉签采集孕35-37周女性的阴道分泌物和直肠拭子。

链球菌对营养要求较高，在普通培养基中加入血液、血清等可促进细菌生长。最适生长温度为35-37℃，最适pH为7.4-7.6。采用羊血琼脂平板培养可促进细菌生长并有助于识别链球菌的溶血特性和进一步鉴定。分离阴道分泌物中的B群链球菌时，将拭子标本直接接种于相应的选择性琼脂平板，或将标本接种于选择性增菌肉汤中孵育18-24h，再作分离培养。从污染的标本分离链球菌可采用含叠氮钠胆汁七叶苷琼脂平板或血平板，叠氮化物可抑制标本中革兰阴性菌的生长而具有选择性。

由于链球菌的种类较多，显微镜检查形态相似，特异的生化反应及血清学检测有助于鉴定到种。

根据菌落大小区分：形成大菌落的A、C、G群菌株是引起化脓性感染的链球菌，而形成小菌落的A、C、G群菌株的是咽峡炎链球菌群，包括咽峡炎链球菌、星座链球菌及中间链球菌等。

B群链球菌CAMP试验阳性；杆菌肽敏感试验有助于将化脓链球菌与其他形成小菌落的A群菌株区分开来；Optochin敏感试验可判断为肺炎链球菌。商品化鉴定系统鉴定常见分离的致病性链球菌比较可靠，但对于草绿色链球菌群的鉴定效果欠佳；基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱鉴定系统在鉴定化脓性链球菌和无乳链球菌时结果比较准确，但对某些其他链球菌时，存在一定的局限性，多数不能鉴定到种。结合血清学试验和其他生理生化试验是商品化鉴定系统的较好的补充。