乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus, HBV）

病原特性：乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）是引起人类乙型肝炎的病原体，属嗜肝病毒科正嗜肝病毒属。电镜下可观察到三种不同的病毒形态：①球型颗粒，为非传染性颗粒，由S区编码包膜蛋白，即乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）组装而成，在血清中含量最多；②管状或丝状颗粒，主要由HBsAg组成，但也有少部分带有前S2及极少前S1抗原；③Dane颗粒，是HBV的完整形态，具有双层衣壳。

乙型肝炎病毒核酸DNA检测阴性、乙型肝炎病毒标志物的定量检测（HBsAg、HBeAg、HBcAg）阴性。

致病性：HBV是引起慢性肝炎、肝硬化和肝癌的主要原因。HBV的致病机制尚未完全阐明，研究结果表明，免疫病理反应以及病毒与宿主细胞间的相互作用是肝细胞损伤的主要原因。HBV侵入机体后，首先感染以肝细胞为主的多种细胞，在细胞内复制产生完整的病毒颗粒并分泌HBsAg、HBeAg和HBcAg等抗原成分。在血液或肝细胞膜上的病毒抗原成分可诱导机体产生特异性的细胞免疫和体液免疫应答。免疫反应的强弱与临床过程的轻重与转归有密切关系。

临床表现：①急性肝炎：包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。主要症状为全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深、巩膜和皮肤出现黄疸等。②慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型肝炎急性发作再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。③重型肝炎（肝衰竭）：病因及诱因复杂，包括重叠感染（如乙型肝炎重叠其他肝炎病毒感染）、机体免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、有其他合并症（如甲状腺功能亢进、糖尿病）等。表现为一系列肝衰竭症候群：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等），有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度（PTA）<40%。黄疸进行性加深，胆红素每天上升≥17.1µmol/L或大于正常值10倍。可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等。可见扑翼样震颤及病理发射，肝浊音界进行性缩小。胆酶分离，血氨升高等。慢性重型肝炎（慢性肝衰竭，CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

药物敏感性：

目前临床应用的抗HBV药物主要有2类：一是干扰素（IFN-a），包括普通干扰素和聚乙二醇化干扰素-a（PEG- IFN-a）；二是核苷（酸）类似物（NUCs），主要有恩替卡韦（ETV）、替诺福韦（TDF）、替比夫定（LdT）、阿德福韦酯（ADV）、拉米夫定（LAM）、恩曲他滨（FTC）、克拉夫定（LFMAU）等。

IFN-a的抗HBV效应是通过诱生抗病毒蛋白及免疫调节双重活性实现，但其通过诱导抗病毒蛋白而抑制HBV复制能力较为有限，以增强抗体免疫功能为主。部分患者在IFN-a治疗过程中可产生IFN-a抗体，可能会削弱IFN-a的疗效。

NUCs大致可分为三类，左旋核苷类（L-核苷类）、无环磷酸盐类、环戊烷/戊稀类，均能直接强效抑制HBV DNA复制。

LAM是临床上最早应用的NUC。HBV对LAM易于发生耐药变异，随应用时间延长而耐药率迅速增高，最常见的是rtM204V/I耐药变异（YMDD变异），伴或不伴rtL180M变异。

ADV可抑制反转录酶及DNA聚合酶的活性。部分CHB患者体内可能存在天然ADV耐药株。ADV常见耐药相关变异为rtN236T和rtA181V/T，可单独或联合出现。

ETV用于初治患者应答良好，耐药率低。

LdT较LAM具有更强大的抗HBV活性。临床研究显示，LdT对HBV复制的抑制效果低于LAM，但亦存在耐药率较高的问题，常见耐药变异为rtM2041，因此与LAM存在交叉耐药。

TDF的耐药率低，常见耐药相关变异为rtA194T，但是否存在其他突变位点以及与ADV是否存在耐药尚待更对研究。TDF与ETV、LAM及LdT等无交叉耐药。

FTC与LAM相似，能强效抑制HIV及HBV复制。耐药特点与LAM相似，可诱导YMDD变异，迄今较少用于抗HBV治疗。

LFMAU可明显抑制HBV DNA复制，且可诱导HBV YMDD变异，应用前景不佳。

免疫调节药物具有一定的免疫调节作用，抑制病毒复制。单独用于CHB的抗病毒治疗时，其对HBV的抑制作用多不显著，常与IFN-a和（或）NUCs合用。

由于IFN-a疗效有限，而NUCs缺乏免疫调节作用且存在耐药现象，因此联合抗病毒治疗成为重要手段，主要在于增加抗病毒疗效，减少或避免耐药的发生。联合治疗的方式和效果有待深入观察。近年临床发现NUCs联合应用中交叉耐药明显增多，以LAM+ADV较常见，致使后继用药选择困难。部分患者可序贯使应用IFN，但疗效较为有限；对停药可能发生反跳导致重症化者，先后采用增加ADV剂量或改用ETV+ADV，均取得良好疗效，新近采用TDF或ETV+TDF则疗效更佳。

对于乙肝患者，临床上常采集血液标本。HBV的血清标志物稳定性好，一般无需特殊处理。如果测定在5天内进行，应于24 小时内分离血清或血浆，存放于2~ 8℃。如果测定要在5天后进行，则分离的血清或血浆必须冻存。肝素化或者溶血的标本有时会引起酶免疫反应（EIA）假阳性反应，应予避免。用作核酸分析的标本，应在6小时内处理，在24小时内检测，否则应存放于-70℃。血清更适合PCR试验，但枸橼酸盐或EDTA抗凝血浆同样适用。肝素抗凝血浆不适合用作PCR测定，因为肝素会和DNA结合，干扰Tag聚合酶作用，抑制逆转录反应，导致PCR假阴性。

血清标志物检测：临床实验室目前主要依靠血清学的方法检测HBV血清学标志物，包括HBsAg和抗HBs、HBeAg和抗HBe以及抗HBc，即俗称“两对半”，诊断HBV感染。

核酸检测，基因型和变异检测：用PCR对HBV进行定性和定量、病毒变异的检测。此外，还可以对HBV进行基因分型检测。

HBV标志物的定量检测：HBsAg定量被认为是监测慢性肝炎自然史和预测治疗结果的重要指标。