马来丝虫

马来丝虫是丝虫的一种，是世界卫生组织公布的十大热带病之一淋巴丝虫病的病原之一。成虫寿命4~10年，微丝蚴的寿命一般为2~3个月，最多可活2年以上，在体外4℃条件下可活6周。主要分布于中国、印度、印度尼西亚、韩国、日本、马来西亚和菲律宾。

班氏丝虫、马来布鲁格丝虫和帝汶布鲁格丝虫都属于丝虫科。马来丝虫的外形与班氏丝虫相似，但较后者为小且短，雌虫的大小为（40.0~69.1）mm×（0.12~0.22）mm，雄虫大小为（13.5~28.1）mm×（0.07~0.11）mm。马来丝虫与班氏丝虫在形态学上有所不同。马来丝虫成虫主要寄生在上下肢浅部淋巴系统内，以下肢为多见，可引起肢体的象皮肿。

在定居的淋巴管内雌雄成虫常互相缠绕，雌雄虫交配后，雌虫受精，产微丝蚴，微丝蚴发育成熟并暂寄生于淋巴管内，随后随淋巴循环进入血循环。在我国流行的马来丝虫，其微丝蚴均具有明显的夜间周期性（nocturnal periodicity），即微丝蚴有昼伏夜出的现象。血液中微丝蚴的数量一般从晚上8点开始上升，马来微丝蚴则以晚8时至次晨4时的数量最多。在白天一般查不到微丝蚴，因其在白天均隐伏在肺部毛细血管内。两种丝虫的微丝蚴在形态上有所不同，班氏微丝蚴较马来微丝蚴长且粗，其尾部无尾核，而马来微丝蚴的尾部有2个尾核，且在2个尾核间变窄。

当媒介蚊吸吮患者血液时，微丝蚴即随血液进入蚊胃，在胃内脱鞘并穿过蚊的胃壁，进入血腔，数小时后侵入胸肌，在适宜的温度20~30℃及湿度75%~90%条件下，马来丝虫需6~6.5天经两次蜕皮后发育为第三期幼虫，即感染期幼虫。此时的幼虫活动力强，离开胸肌，进入血腔，然后达到蚊下唇。当此蚊再次叮吸健康人血液时，感染期幼虫即可侵入人体。感染期幼虫经皮肤伤口进入人体，并侵入附近的淋巴管，然后移行至大淋巴管和淋巴结内寄生，约经数月至一年，即可发育为成虫。

与班氏丝虫相似，马来丝虫既以周期的形式，也以亚周期的形似存在。

液体标本（淋巴液、尿液、阴囊液等）直接镜检马来微丝蚴阴性；马来丝虫循环抗原检测马来微丝蚴阴性；抗布鲁格丝虫虫体粗抗原IgG或者IgG4阴性；PCR方法检测虫体DNA阴性。

致病性：丝虫的成虫、感染期蚴、微丝蚴对人体均有致病作用，其中主要致病阶段为成虫。人体感染丝虫后，是否有致病表现，取决于宿主的获得性免疫力或机体对丝虫抗原性刺激的反应、侵入的虫种和数量、重复感染次数、虫体寄生部位以及有无继发感染等因素有关。丝虫病的潜伏期多为4~5个月，也有1年甚至更长。病程可长达数年至数十年。通常丝虫成虫所引起的早期病理变化表现为淋巴管炎和淋巴结炎，晚期则为淋巴循环阻塞的后果。微丝蚴主要引起热带嗜酸性粒细胞增多症。当大量微丝蚴在短期内死亡时，可产生全身过敏反应和局部损伤性炎症。幼虫和成虫的代谢产物、幼虫的蜕皮液、成虫子宫内的分泌物和死亡成虫的分解产物，均能引起局部淋巴管炎、淋巴结炎、形成嗜酸性脓肿和肉芽肿病变，甚至全身过敏反应。炎症的反复发作导致淋巴窦纤维组织增生、淋巴管管壁变厚、瓣膜受损而造成淋巴结阻塞，使淋巴循环动力学改变。在阻塞部位以下的淋巴管压力增高，形成淋巴管曲张，甚至破裂，使淋巴液流入周围组织或器官。

①微丝蚴血症：微丝蚴在血中达到一定密度后相对稳定，成为带虫者，此时一般无任何症状或仅有发热和淋巴管炎表现。如不治疗，微丝蚴血症可以持续10年以上。②急性期超敏反应和炎症反应：幼虫和成虫的代谢产物、分泌物、幼虫的蜕皮液和蜕下的外皮及死虫分解产物等均可刺激机体引起超敏反应及炎症反应。临床表现为淋巴管炎、淋巴结炎、丹毒样皮炎，以下肢淋巴管炎较为常见。淋巴管炎发作时见一红线自上而下发展，此即逆行性（离心性）淋巴管炎，俗称“流火”。当炎症波及小腿皮肤浅表淋巴管时，局部出现一片红肿，有灼热感，称丹毒样皮炎。成虫寄生于阴囊内的淋巴管时，可出现精索炎、附睾炎和睾丸炎。除局部表现外，常伴有畏寒、发热，即“丝虫热”。③慢性期阻塞性病变由于急性炎症的反复发作，淋巴管、淋巴结出现增生性肉芽肿，导致淋巴管部分或完全阻塞。在阻塞部位以下的淋巴管内压力增高，形成淋巴管曲张甚至破裂，淋巴液流入周围组织，由于阻塞部位不同，患者的临床表现也不同。最常见的病变为象皮肿、乳糜尿、睾丸鞘膜积液等。

临床表现：在流行区丝虫病的潜伏期可自2年至10年以上，其潜伏期在志愿者人工感染马来丝虫后，其最短潜伏期为4周半。

急性淋巴结炎和淋巴管炎：多发生于下肢，长进有腹股沟、腹部淋巴结肿痛，继之出现大腿内侧淋巴管炎由上向下蔓延，称“逆行性淋巴管炎”，当炎症波及批内毛细管时，局部出现红肿与压痛，俗称“流火”。淋巴结炎和淋巴管炎常呈周期性发作，多发生于劳累之后，以夏秋多见发作时伴高热（38℃~39℃）。此外尚有乏力、食欲不振、肌肉关节酸痛、肢痛及头痛等全身症状。

丝虫热：周期性突然发生寒战、高热，2~3日后自退。有些仅有低热而无寒战。局部无淋巴结炎或淋巴管言，有时伴。丝虫热可能为深部淋巴结言或淋巴管炎所致。

精囊炎、附睾炎和睾丸炎：表现为发热剂一侧自腹股沟向下蔓延的阴囊疼痛，并放射至大腿内则。局部检查可见睾丸和附睾肿大，有压痛，精囊上一个或多个结节性肿块，压痛明显，持续数天后可自行消退，肿块变小而较硬，反复发作可致肿块逐渐增大。

肺嗜酸性粒细胞浸润综合征：又称“丝虫性嗜酸性粒细胞增多症”，表现为畏寒、发热、咳嗽、哮喘及淋巴结肿大。肺部有游走性浸润、X线胸片可见支气管血管纹理增多和广泛粟粒样斑点状阴影，痰中可找到嗜酸性粒细胞和夏—雷结晶。周围血嗜酸性粒细胞增多，占白细胞总数20%~80%不等。血中常可找到微丝蚴。

晚期（淋巴阻塞性病变期）：①系淋巴系统增生、阻塞所引起的表现，炎症仍反复出现，故多数病例炎性和阻塞性病变交叉重叠出现。②淋巴结肿大和淋巴管曲张：反复发作的淋巴结炎和淋巴结内淋巴窦的曲张为导致淋巴结肿大的因素。肿大的淋巴结和其周围向心性淋巴管曲张形成肿块，触诊似海绵状包囊，其中有硬核感觉，穿刺可得淋巴液，有时可找见微丝蚴。淋巴结肿大多见于腹股沟。淋巴管曲张常见于腹股沟、精索、阴囊及大腿内侧。精索淋巴管曲张常相互粘连而成索状，不易与精索经曲张相鉴别，且二者多并存。③鞘膜积液：多见，轻者常为无症状，积液较多者阴囊体积增大，皱褶消失，有下坠感而无疼痛，透光试验阳性。积液可为草黄色淋巴液或乳白色的乳糜液，积液沉淀中可找到微丝蚴。④乳糜尿：主要临床表现之一。淋巴管阻塞造成肠干淋巴管内淋巴液返流，进入泌尿道内形成乳糜尿，淋巴瘘处伴出血混料类称为乳糜血尿。常骤然出现，发作前可无症状，亦可有畏寒、发热、腰部、盆腔及腹股沟等处疼痛，继之出现乳糜尿。一般发病后持续数日或数周而自行停止，但劳累或进食油腻后可再诱发。尿呈乳白色若混有血液则呈粉红色，静置后分三层：上层为脂肪，中层较清，下层为粉红色沉淀，内含红细胞、比细胞、淋巴细胞，有时可找到微丝蚴。⑤象皮肿与淋巴水肿：两者在临床上常难区别，且常同时并存。淋巴水肿与可逆性水肿，淋巴液水流改善后可自行消退若淋巴回流不能恢复，日久发展为象皮肿，此时有或无凹陷性水肿，皮肤肥厚、变硬、不出汗、干燥，后期为过剩的纤维化，皮肤粗糙，出新褶沟、疣状结节。由于局部循环障碍，抵抗力降低，易招致链球菌或其他化脓菌感染，形成慢性溃疡。象皮肿绝大多数发生于下肢，可全腿且发展快而严重，亦会引起阴囊象皮肿。

药物敏感性：常用药为乙胺嗪（海鲜生），其次是呋喃嘧酮和伊维菌素，对丝虫成虫及微丝蚴均有杀灭作用。首选药物为乙胺嗪，服药后反应较重，治愈丝虫病须在数年内反复治疗。

流行环节及影响因素：①传染源，血中有微丝蚴的患者及无症状的带虫者是淋巴丝虫病的传染源。②传播媒介，在我国北方地区传播班氏丝虫病的主要媒介是淡色库蚊，而在我国南方的主要媒介是致倦库蚊；马来丝虫则为中华按蚊和嗜人按蚊。此外，东乡伊蚊及微小按蚊分别为浙江舟山班氏和马来丝虫及海南班氏丝虫的传播媒介。③易感人群，不论男女老幼对两种淋巴丝虫均易感，但以20~50岁的感染率最高，1岁以下者较为少见。影响因素主要为气温、湿度和雨量以及地理环境等因素对蚊虫的孳生、繁殖和吸血活动以及丝虫幼虫在蚊体内发育的影响。微丝蚴在蚊体内发育的适宜温度为25~30℃，相对湿度为70%~90%。当气温高于35℃或低于10℃时，丝虫在蚊体内即不能发育。

预后：预后较好，但巨大的下肢或阴囊象皮肿可影响患者的行动及劳动，为患者造成严重的精神创伤。重症乳糜尿患者也可因大量脂肪和蛋白质的丢失，而使患者产生重度营养不良，且易合并其他疾病如感染等而死亡。

免疫：研究发现，人体淋巴丝虫微丝蚴血症者的细胞免疫功能减退，具有急慢性症状和体征的丝虫患者，细胞免疫功能受到损害或抑制。宿主对丝虫诱导产生的体液免疫应答，在丝虫病慢性期，表现为总抗体和特异性IgE水平增高。因此寄生于人体的丝虫成虫和微丝蚴刺激机体后产生抗体应答，但不能诱导宿主产生有效的抗再感染保护性免疫力，并相反地则能诱导宿主产生特异性免疫抑制现象，但人体感染丝虫后的表现与免疫应答水平有关。

检测样本：寄生虫病确诊可以通过检测适当的血液或组织样本。采血时间至关重要，应该根据当地流行的微丝蚴的周期性特点确定。血液微丝蚴检查晚10时至次晨2时检出率最高。鲜血法检测耳垂后一大滴在玻片上加水溶血稀释，加盖玻片后地倍镜下找微丝蚴，微丝蚴自由摆动，前后卷曲，较易识别。方法简单，但阳性检出率低。由于微丝蚴在血液中的数量较少，建议使用微核孔过滤法、Knott等方法提高检测敏感度。

实验室检查：丝虫病早期有过敏反应的病人，白细胞总数常为10~20×109/L，以嗜酸性粒细胞增加为主，伴有细菌感染者中性粒细胞显著增高。

病原学检查：从患者外周血、乳糜尿液、抽出液或活检物中查出微丝蚴和成虫是诊断本病的依据。但通常对病原体的检出率不高，应多次检查。I血液中微丝蚴的检查：血液中检出微丝蚴是诊断早期丝虫病唯一可靠方法。血液微丝蚴检查晚10时至次晨2时检出率最高。①厚血片法：耳垂血三大滴在玻片上制成厚薄均匀的厚血片，干后溶血，染色镜检；②鲜血法：耳垂后一大滴在玻片上加水溶血稀释，加盖玻片后低倍镜下找微丝蚴，微丝蚴自由摆动，前后卷曲，较易识别。方法简单，但阳性检出率低；③浓集法：取抗凝静脉血2ml，加整流10ml溶血，摇匀，离心沉淀，取沉渣镜检，此法阳性率高；④白天诱出法：口服乙胺嗪100mg后，15、30、60分钟分别采外周血找微丝蚴，检出率低；⑤薄膜过滤法：抗凝静脉血2ml经孔径3µm的核孔薄膜过滤后取下薄膜，用热的苏木素染色5分钟后镜检。此法检出率和微丝蚴检出数斤高于厚血片法和浓集法。II体液和尿液内微丝蚴检查：可在鞘膜积液、淋巴液、乳糜尿、乳糜腹水、乳糜胸腔积液、心包积液及骨髓等标本作离心沉淀涂片，染色镜检检查微丝蚴。

免疫学检查：检查患者血清中抗丝虫抗体或循环抗原。①批内试验：注射犬恶丝虫抗原0.05ml于受试者铅笔，15分钟后丘疹直径>0.9cm者为阳性。此试验敏感性和特异高，与血中微丝蚴检出符合率为86.2%—94.1%。②间接荧光抗体试验：国内以牛丝虫成虫为抗原，间接荧光抗体法查患者血清中抗体，阳性率85%~99.2%。该法具高度特异性和敏感性，适用于流行病学调查，又可反映防治成效。③酶联免疫吸附试验：以该法查血清中抗体，灵敏度高、特异性强、操作简便，为本病较理想的辅助诊断方法。④检测循环抗原：对微丝蚴阳性病人有较高的敏感性，为一种特异诊断方法，但对微丝蚴阴性病人则敏感性较差。用单克隆抗体查循环抗原可作为抗丝虫病药物疗效评价的检测方法。

分子生物学检查：DNA杂交试验和PCR可用于微丝蚴血症检查，血中微丝蚴量少和需行虫种鉴定者尤为适用。