Rh血型系统（RH，004）

Rh血型在红细胞血型系统中序列为4，符号表示RH，数字表示004。ISBT已确定的Rh学型抗原有48个，其中D、C、E、c、e抗原分别表示为RH1、RH2、RH3、RH4、RH5或004.001、004.002、004.003、004.004和004.005。

人类Rh血型基因位于染色体p36.16-p34.3上。现已明确了Rh血型的双结构基因（two structural RH gene），摒弃了传统的两个假设，即Fisher-Race的紧密联结的3个基因位点（three closely linked loci）C、D、E基因假说和Wiener的Rh-Hr多等位基因的单基因假说（multiple alleles of a single gene）。

（一）抗原和表型

1、D抗原

D血型抗原，ISBT表述为RH1或004001。发生频率在高加索人约为85%，黑种人为92%，亚洲人和土著美国人为99%以上。D抗原只存在于人红细胞膜（包括脐带血红细胞），不存在于其他血液细胞和组织细胞中，体液和分泌液中也无D抗原。

D抗原位于RhD基因编码的D多肽链上，该D抗原量的变化表现为其抗原性的强弱。表型D - - /D - - 抗原量最多，抗原性最强。而弱D抗原，抗原量少，最弱的抗原是D_el，要通过吸收放散实验确定D_el抗原性。每个红细胞D抗原普通D表型为1.0×10⁴~3.3×10⁴，弱D表型为2.0×10²~1.0×10⁴，增强型D表型为7.5×10⁴~2.0×10⁵。在C抗原存在时，D抗原性减弱，基因型DcE/DcE红细胞的D抗原性强于DCe/DCe红细胞。对一些常见的基因型，红细胞D抗原强度序列大致是：DcE/DcE>DCe/DcE>DCe/DCe>DcE/dce>DCe/dce。

D抗原的质变主要指D抗原表位数目减少。Rh基因变异导致D抗原表位部分缺失，大多数表现为抗原性减弱，但部分抗原性正常增强。该类红细胞称之为D抗原表位不完全型红细胞（partial D red cell）。D抗原表位不完全型红细胞也为D阳性，但是有D表位不完全型红细胞的人可能由于输血或妊娠产生针对其他红细胞缺失的抗原表位的抗体。

（1）D抗原的分类

根据D抗原的数量和质量不同以及抗原性不同，将D抗原分类为如下5种。

① D：常见的D抗原。

② 弱D（weak D）：只是D抗原量少，即抗原表位完整的正常D抗原数量少，现可称之D^u，但不同于传统的D^u，传统的D^u包括了D抗原数量减少和质量变化的红细胞

③ 变为不完全型D（partial D）：D抗原树木基本正常，或抗原数目增多，但是缺失正常D抗原上部分抗原表位。

④ 表位不完全型弱D：缺失部分D抗原决定簇，同时D抗原数目也减少。

⑤ 增强D：D抗原数量有很大程度增加，抗原也大大提高。

应注意：这种人为的抗原分类方式有时不能把某一抗原准确的归类，DIV a partial D型抗原既是表位不完全型D抗原又是增强型D抗原。

（2）正常D抗原

常见的及钟表行红细胞D抗原数量从9.9×10³~3.3×10⁴，而表型D - - /D - -红细胞数目可增至1.1×10⁵~2.0×10⁵。

（3）弱D抗原

D^u和弱D：1946年Stratton最先采用D^u这一术语表示只能与某些抗D反应的红细胞。D^u红细胞被分为高程度（high grade）和地程度（low grade）两种，前者能被某些人血清抗-D所直接凝集，后者只能经抗球蛋白试验证明。两者反应都要弱于正擦汗那个D抗原反应强度。为确定是否有若得D抗原，应用集中不同来源的人血清抗-D试剂进行抗球蛋白试验被称之传统的D^u试验。D^u曾表示一种D表型，也摒弃了传统的D^u型红细胞概念和内容。美国AABB技术手册第12版（1996年）就已经明确写到：D^u这一术语已不再被使用，携带弱的D抗原的红细胞仍被归类为D阳性，称之“弱D”。

弱D表型是指30个D抗原表位都存在，但是抗原数量不同，抗原无质量变化，只是数量变化的弱反应性D抗原，统称为弱D。这些弱D一般是由抗人球蛋白的试验检测出来的。弱D表型的基因一般是杂合子。ISBT根据各自基因变异情况和抗原数目等对这些只是量不同的弱D表型进行了分类。

（4）DEL（D_el）表型

D抗原性弱的表型，只能够用抗D经吸收放散试验检测出来的表型，称之D_el，东方人比西方人要多。一些非常弱的D型抗原，只能被吸收/放散方法检测出来。香港人经吸收放散试验，D阴性人中30%是D_el；山西晋城血战重新检测了原定为D隐形的42人（汉族），其中4人为D_el型。日本人10%的原为D阴性人也显然有D抗原。一些D_el标本有C抗原，可能dCe基因对弱D基因产生相对应位置效应。在D_el标本中也查出RhD第2和第5外显子。但至今，ISBT还未将D_el进行确认和命名。

（5）不完全型D抗原

Shapico在1951年发现了1例RhD阳性的人体内可能有同种异性抗-D。Argall于1953年又发现和正式很少一部分D阳性个体能够产生同种异性抗-D，之后这类现象不断被发现。这一类D杨型红细胞曾被成为D变异性（D variant）、D嵌合体（D mosaic）和D^u。应用这些术语表达是不清楚的，含糊的。因为变异体被用于表达抗原量和质同时变异，D嵌合型应表达完整的D抗原，而D^u只被用来表示因D抗原数目少而导致弱抗原性的红细胞，因此，摒弃使用这3个术语表达。红细胞上缺少正常D抗原中1个或多个抗原表位，体内能产生针对所缺失的D抗原表位的抗体，即该抗体能与完整的D抗原红细胞具有该缺失的D抗原表位红细胞发生反应。对既有D抗原表位不完全，且D抗原数目又少的红细胞称之不完全弱D（partial weak D），也可以用不完全D^u（partial D^u）术语表达。Lomas、Tip-pett等在1990年和1993年应用29个单克隆抗-D鉴定出9个D抗原表位，并依据这9个D抗原表位的不同，将人RhD阳性红细胞分为12类。1995年Tippett等进一步用单克隆抗-D检测，将D抗原分为30个表位。

对不完全表位型D抗原的表述，ISBT红细胞表面抗原命名委员会推荐的意见是：

① 扔保持已沿用多年的数字排序方式，但罗马数字不采用上标，而是正常数字，如不写作D^Va，而写作DVa。

② 对不完全型进一步细分为亚型时，应用阿拉伯数字表示，如DVa1型。

③ 新发现的D抗原表位不完全型用上标，如将DBT、DHAR写作R0^Har。

④ 对弱D反应性的红细胞，特别是在大多数情况对弱反应性的D抗原还未能进行细致鉴定时，一般都几座“弱D“。

（6）增强型D抗原

具有增强型D抗原的红细胞能与不完全抗体抗D在盐水介质中发生直接凝集，而该类Ig类的抗体一般与正常D抗原的红细胞不出现直接凝集反应。半倍体型D - -和相应的半倍体型（Dc - ，DC^w - ，D●●）导致红细胞D抗原数目增多，D抗原性增强。D（C）（e）半倍体型和D IVa型不完全D型红细胞也表现D抗原增强，这主要由于血型糖蛋白A缺损，唾液酸减少而致。

（7）D抗原和临床

D抗原抗体与输血的关系仅次于ABO血型，RhD阴性人接受阳性血后，至少20%要对D抗原发生致敏，在第2次体内接触该抗原则会发生溶血反应。RhD阴性妊娠妇女的胎儿是阳性时，可能胎儿红细胞通过胎盘进入母体，RhD抗原致敏母体，该妇女再妊娠时，就可能发生新生儿溶血病。

在临床输血中应注意D不完全性的相关问题。因为DVI型在白色人种中很普遍，DVI抗原性极弱，很易产生抗-D。强反应性的多克隆抗D试剂与DVI和弱D反应，很多单克隆抗体和弱D反应，但不与DVI反应。因为DVI细胞被判为D阴性时，DVI患者接受D阴性血更为安全。故还是要求应用对DVI不是别的单克隆抗体来作为血型抗D试剂。

有不完全表型D型红细胞的妇女体内抗D会导致严重的新生儿溶血疾病（HDN），给予DVI型妇女抗D免疫球蛋白预防HDN非常重要，因为DVI型红细胞缺少大多数D抗原表位，呈极弱D抗原性。有关不完全D抗原的免疫原性的资料不多，但已有DVI红细胞用于D阴性妇女第1次妊娠中，引起了第2胎中等程度HDN的报道。

在临床输血中，要注意弱D型抗原对献血者和受血者的意义及如何处理。

献血者为弱D型抗原意义D抗原表达弱的红细胞可能刺激D阴性受血者产生抗体，但是事实上这种概率比较小，弱D型抗原性远比正常D抗原性弱。有材料报道，对45名RhD阴性人书用了总共68单位弱D血液没有1例产生抗-D。但临床上确实见到过受血者被弱D抗原免疫致敏，发生溶血性反应的病例。《美国输血协会血库和输血机构标准》要求对献血者的标本检验是否有弱D表型，如时阳性结果要注明时D阳性血。一定要注意，对受血者血清中已有抗-D时，切不可输用弱D型红细胞，因该受血者血清抗-D会极快地破坏输入的弱D型红细胞。

受血者为弱D意义：如果弱D表型是由于该D抗原缺失1至多个D抗原表位所致，则该弱D表型受血者可能被输用的D阳性血所免疫。同样缺失D抗原部分表位的红细胞用抗-D单抗试剂检测可能为强阳性。

《美国输血协会血库和输血机构标准》要求受血者标本制作完全抗体抗-D的直接凝集试验。对于只能经抗球蛋白试验检测出的弱D表型的受血者，在一般情况下被作为D阴性受血者。

2、C、c和E、e抗原

（1）C和c抗原

C和c抗原时等位基因C和c的产物。C抗原频率在英国献血员中，C为68%，c为81%。基因频率C和c分别为0.4327和0.5673。在非洲黑种人中，c抗原非常高，C抗原非常低，而东亚人正相反，C接近100%，c非常稀少。

（2）C和c抗原变异体

① 弱c抗原。很多弱c抗原主要依其基因型分类，如由DCE产生的C^v，DCe产生的C^u，但都存在着争论。

② 不完全c（partial c）。有极少c阳性人的红细胞不被少数强反应性的抗-c血清和单抗抗-c凝集。c阳性的个体可能产生同种异性抗-c，该抗-c往往是针对c抗原上某一抗原表位的，而该c阳性个体缺失这一抗原表位，为c抗原表位不完全型，该抗原已命名为RH26.

C^G（RH21）：罕见的表型红细胞r^Gr和r^Gr^G表达强G抗原，而缺少D和正常C抗原，这些细胞与一些弱C血清的反应，因为这些血清中含有抗-C^G。

3、E和e抗原

E和e是Rh血型系统内另一对等位基因抗原，由编码C和c抗原的同一基因编码。在所有人群中e频率比E频率多得多，英国人的抗原和基因频率同其他国家人基本一致，为E，29%；e，98%；E，0.1554；e，0.8446。由于使用的抗-E试剂和不同红细胞表型推算E抗原数量有很大差异，每个细胞含有E抗原450~25600个，而e抗原的数量为13400~24400个。

（1）E和e抗原变异体

E和e等位基因变化引起的Ee变异抗原有很多，ISBT已命名归类的由E^w(RH11)、RH17、VS或e^s（RH20）、hr^H（RH28）、hr^B（RH31）、RH34、RH49等。目前还未归类的有E^u、E^T、eⁱ、hr^s及Hr^B等。这些抗原在临床上都很罕见，一般都呈弱的E或e抗原性，有的能够引起溶血性输血反应。

（2）CE复合抗原

一些总是同时出现的红细胞膜CE抗原是cis基因导致的结果，即ce、Ce、CE、cE复合抗原的基因分别位于同一条染色体上单倍体的一个基因（CE基因）内。例如，Ce抗原是单倍体的一个基因编码，则在同一学员的家庭成员总是同时表达C和e抗原，Ce是复合抗原，但如果不同的单倍体表达C和e抗原，则同一血源的家庭成员中的红细胞膜上C和e可以是分别表达，也可以是同时表达，而不是符合的Ce抗原。ISBT已规范命名原称f的ce复合抗原为RH6，Ce为RH7和RH41两种，CE为RH22，cE为RH27。

4、G抗原（RH12，004012）

具有C和（或）D抗原的红细胞几乎无例外地都有G抗原。虽然抗-G表现是抗-CD，但是它不能被分离为抗-D和抗-C。抗-G显然是与D和C的一个共同部位特异反应。D阴性人被C-D+血免疫后，产生的抗体不仅与D阳性红细胞反应，也与C阳性红细胞反应；而D阴性人被C+D-血免疫后，得到的抗体也包含有抗-D成分。有G抗原的红细胞，D抗原缺失的同时C抗原强度也减弱很多，或C改变，或不能表达，即C（-eG）或r^G。也存在非常罕见的表达一部分D，又完全缺少G表型的红细胞。

G抗元相关的分子基础还未最后搞清楚，但已知道，DⅢb红细胞缺少G，与其相关基因是杂交Rh（D-CE-D）基因，RhCE基因外显子2代替了RhD基因的外显子2。很有可能抗-G识别的是RHD和RHCE多肽上共同的103位氨基酸——丝氨酸残基。

G抗原表达频率在欧洲高加索人约为84%，黑种人约为92%，亚洲人几乎为100%。在脐带红细胞上有G抗原表达。抗-G多是IgG免疫球蛋白，一般最理想的检测G抗原方法是间接抗球蛋白试验和酶试验，抗-G无补体结合能力。在临床上抗-G可能引起不严重的或迟发性的溶血反应，也可能引起中等程度的新生儿溶血病（HDN）。

Issitt和Tessel检测表明，占30%的单一供者血清抗-CD中有抗-G。所有的商业化供应的抗-CD和抗-CDE试剂中均有抗-G。可以应用r^G/dce或r^“G/dce细胞经吸收/放散试验分离出来，但这类红细胞非常少见和难以得到。Vos研究出一种双步放散方法分离抗-G：首先将抗-CD吸附到dCe/dce（D-C+G+）红细胞，分离抗-C和抗-G，放散液中无抗-D，然后又经放散，排出抗-D，第2步用Dce/dce（D+C-G+）红细胞吸收，之后再放散，即分离出抗-G。

G抗原的概念能够解决血清学存在的一些迷惑，如一些妇女表型dce/dce，她们的丈夫是C-，但是这些妇女妊娠后却产生了抗-C+D，实际这些抗体是抗-D+G。而又有两名dce/dce的母亲，孩子是dCe-dce，母亲的血清中含有抗-C+D，实际上该血清是抗-C+G。对抗-G的认识也解释了Dce/dce型红细胞能够从含抗-C+D血清中吸收抗-C活性，该血清实际是抗-D+G。一名妇女为D血型阴性，经过8次输血后（其中一名献血者是dCe/dce），产生的抗体特异性似乎是抗-C+D，实际是抗-C+G。

（二）抗体

1、同种异型抗体

这些人血清抗体和抗-D有很多共同点：大多数是免疫抗体，且多数为IgG类，大部分是IgG1亚类，虽然也可检测到IgG2、IgG3、IgG4；所有这些特异性抗体都能引起溶血性输血反应，特别是迟发性反应。在西方国家抗-c是临床上仅次于抗-D的最重要Rh抗体，能引起严重的新生儿溶血病，而抗-C、抗-E和抗-e很少引起新生儿溶血病，即使引起也是中等程度新生儿溶血病。我国的情况有待总结。

偶然可以遇到“自然发生的”抗-E，通常是该抗体只与蛋白酶处理的细胞发生凝集反应，也成唯酶抗体。虽然也偶见唯酶抗-E引起新生儿溶血病，孕妇需换雪治疗，但是一般讲唯酶抗体是无临床意义的。也曾检测出抗-C、抗-c和抗-e的唯酶抗体。在1名18天的新生儿血清中发现了同种异型抗-E，但该新生儿母亲血清中检测不出抗-E。

2、单克隆抗体

至今得到的抗-C、抗-c、抗-E、抗-e单克隆抗体都是人鼠淋巴细胞杂交瘤制备的，也得到过一株鼠源单克隆抗体。

3、Rh自身抗体

在自身免疫溶血性贫血（AIHA）疾病中，最先发现与Rh血型抗体有关的是抗-e。在显然是“简单的”Rh特异性自身抗体中，抗-e是最普遍的，其次按顺序是抗-c、抗-E、抗-D和抗-C。偶尔这些抗体是独立存在，更多的是几种同时存在。在AIHA患者血清中也发现有冷凝集素性质的激活补体的IgM类自身抗体，同时Rh抗原也可能丢失或减弱。

肾和肝脏移植受者为D阳性的血清中，抗-D是由供者淋巴细胞产生时，常引起溶血反应，通常是很严重的，这种情况也见于抗-c、抗-E和抗-e。

在骨髓移植中，也发现DcE/dcE受者在接受他妹妹的骨髓4个月后，它血清中含有抗-D、抗-E，推测其原因是受者红细胞D、E抗原免疫了供者的淋巴细胞，激活了供者淋巴细胞在受者体内产生了抗-D、抗-E。

（三）Rh血型与疾病的关系

Rh血型不相容性是新生儿溶血病的最主要原因之一，也是能够引起重要的免疫溶血性输血反应的最主要原因，在自身免疫溶血性疾病中也发现Rh血型特异性抗体。Rh_null和Rh_mod红细胞表型的人一般都有不同程度的贫血。在白血病、恶性骨髓病、原粒细胞纤维化（myelofibrosis）和红细胞增多症（polycythemia）等疾病患者的红细胞Rh血型抗原性都减弱。

源自染色体1的一些遗传疾病，如一类球形红细胞症（spherocytosis）也与Rh血型抗原表大有关。在东南亚地区多发的卵圆形红细胞（ovalocyte）Rh血型抗原表达减弱。

弱D型抗原临床输血意义

对献血者和受血者的意义在临床输血中，要注意弱D型抗原对献血者和受血者的意义。弱D型的人，特别是表位不完全型DⅣ型人接受普通D阳性红细胞，能够产生抗D同种异性抗体，因此这类弱D抗原性血型的人作为受血者，应被以D阴性人对待，再临床输血中要输以RhD阴性血；而这类弱D抗原对于RhD阴性人又具有免疫原性，长生抗D，故弱D型人再作为供血者，应被看作是D抗原阳性。对于D阴性人，应该再输血前应用抗人球蛋白试验检测是否其存在弱D抗原。

对患者检测D血型，应该选择不宁即DVI红细胞的单克隆抗体抗-D血型试剂，因为DVI细胞被定型于D阴性，患者接受Dd阴性血，可以避免患者产生抗-D抗体。