【前言】

MM患者初诊或在病程的不同时期，发生肾损伤的比例为20%～50%，其中约半数肾功能可完全逆转，而其余可能演化为不同程度的肾功能不全，约2%～12%MM患者需要肾脏替代治疗。近年来国际上陆续发表、更新的MM指南中，以国际骨髓瘤工作组(IMWG)和英国血液病学会标准委员会指定的指南/推荐较多涉及MM肾损伤的内容，本协作组在借鉴上述指南并参考美国国家综合癌症网络(NCCN)的骨髓瘤诊疗指南的基础上，结合国内临床实践，制定了本共识。

本共识涵盖疾病概述、疾病诊断、MM肾损伤的治疗三大部分内容，本文仅就MM肾损伤的治疗的部分内容进行阐述。

1．硼替佐米为MM的基础治疗方案，是目前MM肾损伤治疗的核心，常用剂量为1.3 mg/m2，第1、4、8、11天使用，3周1个疗程，肾功能不全及透析患者无需调整剂量，由于透析会降低药物浓度，透析结束后应再给予本药，皮下或静脉使用硼替佐米是等效的。至少在治疗的第一个疗程，应同时使用大剂量地塞米松，40 mg/d(>75岁老年人减量为20 mg/d)，第1～4天、第9～12天、第17～20天使用，后续疗程中可减量为40 mg/d，第1～4天使用。

2．免疫调节剂包括沙利度胺和来那度胺。沙利度胺可有效用于MM肾损伤者，且无需剂量调整(透析时也无需增加剂量)，但要注意监测高钾血症及防治深静脉血栓；来那度胺可用于轻中度的MM肾损伤者，其剂量需要根据肾功能进行调整，严重肾损伤及透析患者也可使用，但需密切监测其血液学毒性，如骨髓抑制等。

3．对各种原因无法使用硼替佐米方案的MM患者，推荐应用TCD方案(沙利度胺、环磷酰胺、地塞米松)、MPT方案(美法仑、泼尼松、沙利度胺)，肾功能不全者美法仑需调整剂量，拟行自体外周血干细胞移植者应避免使用美法仑。

4．MM肾损伤患者可进行大剂量化疗联合自体外周血干细胞移植治疗，与无肾损伤患者比，疗效相当，但移植相关病死率较高。

5．各种MM化疗药物在MM肾损伤患者中的剂量调整见表4。

表4 多发性骨髓瘤肾损伤患者药物剂量调整

1．肾损伤的初始防治：

开始MM治疗的同时予以充分水化，液体摄入≥ 3 L/d或约2 L·m－1·d－2；积极纠正肾损伤的可逆因素，如治疗高钙血症、高尿酸血症，停用肾毒性药物，发现和积极控制感染等；尿液碱化可能对管型肾病有益，但慎用于高血钙及高尿钙者；二膦酸盐类药物用于纠正高钙血症及骨病治疗，可选用帕米膦酸钠30～90 mg/月静脉使用，或唑来膦酸每月4 mg静脉使用，该类药物肾脏排泄，轻中度肾损伤减量，严重肾损伤患者(Ccr< 30 ml/min)禁用；除非有禁忌证，合并肾损伤患者应及时应用大剂量地塞米松。

2．血液净化治疗：

严重AKI和终末期肾衰竭的MM患者需要透析治疗(多选择血液透析，腹膜透析无禁忌)，可减少尿毒症并发症。

目前研究支持对管型肾病所致AKI的MM患者，应用高截量透析膜如HCO1100(膜孔径为普通高通量滤器3倍，分子截留量约50 000)治疗，对祛除血清游离轻链更为有效；血浆置换治疗MM肾损伤者，有助于提高脱离透析的比例，建议用于合并高黏滞综合征或管型肾病相关AKI的MM患者。

肾移植只应用于很少数严格筛选的患者(预后良好的MM，治疗后达到平台期)。

3．肾脏疗效判断标准：

MM血液学缓解标准可参照IMWG缓解标准(2006年)，肾脏疗效反应可参考IMWG标准(2014年)，见表5。

表5 多发性骨髓瘤肾损伤治疗后肾脏反应的评估标准