杨瑞锋 北京大学人民医院肝病研究所
导读
乙型肝炎病毒(HBV)感染者会经历不同感染阶段，结局也不尽相同。低水平的乙肝病毒表面抗原(HBsAg)通常意味着病毒被人体免疫系统所控制，复制活性降低或抗病毒治疗获得较好的应答[1]。
与此同时，低水平HBsAg样本容易受检验技术和试剂方法的影响，检测结果往往不一致，HBsAg检测不论对于HBV感染的临床诊断，还是血液制品的筛查，都具有十分重要的意义，漏检可能造成严重的后果。
下面分享一例本实验室碰到的案例。
女性，40岁，孕17周。既往怀孕3次，育有2子，来院门诊第一次产检，孕妇主诉否认既往传染病史及输血、手术史。
使用酶免法测定乙肝五项结果：（+-+-+），本实验室有个习惯：HBsAg阳性标本都会习惯性地再插入一根胶体金乙肝表面抗原进行验证结果来排除加样错误，然而就是这么随手一插惊出一身冷汗—— 胶体金HBsAg阴性！
接着用胶体金乙肝五项复测：（--+-+），样本再次酶免复测结果依然一致性非常好；于是就有了结下来的文章……
胶体金试剂筛查乙型肝炎病毒（HBV）血清学标志物，结果为：（--+-+）。
孕妇就诊期间生化检测结果未见异常，检测结果为：ALT 15.5 U/L，AST 26.1 U/L，总胆红素5.1 μmol/L。肝脏B超结果提示肝脏无异常。
将血清进行10倍和100倍稀释后复测HBsAg，以排除潜在的“钩状效应”，结果仍为“阴性”。
使用其他胶体金、酶联免疫吸附测定（ELISA）或多种化学发光免疫测定（CLIA）试剂复测[3]，结果总结于表1。
表1
S/Co：信号-界值比；COI：界值指数；IU：国际单位；
ELISA：酶联免疫吸附测定；CLIA：化学发光免疫测定
再进一步检测该孕妇血清HBVDNA载量为6.2×104 IU/ml；为搞清楚该HBV感染者病毒的分子生物学特点，我们提取了血清DNA，应用巢式PCR技术扩增3段HBV序列[1]，纯化PCR产物并Sanger测序，确定基因型为B2[2-3]（图1A）。分析前S区序列，未发现既往报道的、可能抑制HBsAg表达的碱基缺失等突变[4]（图1B）。此外，在HBsAg全长226个氨基酸序列中，发现1处M133L突变[5]，位于“a”决定簇内（下图1C）。
图1.孕妇体内HBV毒株的基因型（A）、前S区核酸序列（B）和HBsAg全长氨基酸序列（B）。参考序列源自HBV野生株（Genbank编号AY518556）。•表示与参考序列相同的氨基酸，*表示终止子。
HBsAg检测是HBV感染临床诊断及血液制品筛查的主要手段[6]，为了把问题弄明白和透彻，我们实际验证了两种胶体金试剂的灵敏度[7]，将英国国家生物标准和质控研究院（NIBSC）提供的HBsAg WHO国际标准品（编号00/588）用阴性人血清稀释，制备HBsAg浓度为10.0、8.0、6.0、4.0和2.0 IU/ml的系列血清，每个浓度水平用两种胶体金试剂检测20次，用以测定其灵敏度（LOD），定义为≥95%检出概率对应的HBsAg浓度。
数据经Probit分析，得到胶体金A和胶体金B试剂的LOD分别为5.0 和4.4 IU/ml HBsAg，此孕妇样本的结果正好落在LOD附近造成胶体金假阴性！
作为一个合格并且优秀的检验师，我们不放过任何一个可疑结果，努力不发生冤假错案（错误报告）是我们持之以恒的追求。
此案例个人认为具有很高的临床警示意义，该孕妇已经生育2子，主诉否认传染病史，截止到本次检测结果前孕妇并不不知道自己是乙肝病毒携带者，我们有理由怀疑此前二胎的产检结果可能一直处于“漏检”状态。
本次案例的HBV结果酶免和化学发光检测结果属于典型传统意义的乙肝大三阳，胶体金试验作为一种即刻试验（POCT）[8-10]，具有简便、快速、不依赖仪器等优势，在急诊、献血员HBV感染初筛及基层医疗机构应用较为广泛。
胶体金检测的灵敏度不及酶免和化学发光，可能会漏检一些HBsAg低值阳性样本[11]。在本案中，孕妇血清HBsAg处于低水平，但HBeAg为高值阳性[12-14]，且病毒载量>104 IU/ml，临床上不大常见，建议胶体金筛查乙肝病毒表面抗原时加做HBeAg（特别是基层医院），结合临床情况，当HBeAg阳性时需要综合分析多方法比较确认HBsAg结果，以免“漏诊”[15]。
参考文献
来源：检验医学
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