张福勇 广西医科大学第一附属医院

【前言】

    咳嗽咯血，恐怕令人最容易联想到的就是肺结核了；D二聚体升高，更加可见于多种疾病，炎症、创伤、血栓，甚至也可见于妊娠、老年等生理情况；胸水包括渗出性和漏出性，前者可见于炎症、肿瘤等，后者可见于低蛋白血症、心力衰竭等。凡此种种，如何统一到一个疾病上？

    随着医学检验亚学科的深入发展，一方面诊断水平得到提高；另一方面，不同亚学科的专业组之间的鸿沟也越来越大。例如骨髓细胞学和微生物，尽管都是显微镜下的世界，但其诊断内容大相径庭。多学科会诊（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）是由多学科专家共同讨论的方式，为患者制定个体化诊疗方案的过程，当前，MDT在不少专病的诊疗上已经开展得如火如荼。在我看来，不仅临床大夫需要MDT，检验科也需要MDT，MDT也需要检验科。

【案例经过】

    1.现病史：女性，48岁，1月余前受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳，以干咳为主，偶咳白色黏痰，痰易咳出，曾有几次咳血丝痰，咳嗽剧烈时伴头晕、全身乏力、胸闷痛、气紧，休息10余分钟后可逐渐缓解，无畏寒、发热，无午后潮热、盗汗等不适，多次至当地医院门诊输液治疗（具体不详），咳嗽症状无明显好转。胸片提示：1.两肺炎症；2.心影增大；3.左侧胸腔少量积液。口服“头孢克肟胶囊、左氧氟沙星片”抗感染及止咳化痰对症治疗，症状未见明显好转，门诊拟“肺炎”收入院治疗。

    2.体格检查：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大，颈静脉正常。呼吸节律规整。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，两下肺可闻及散在少量湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心界向左侧扩大，各瓣膜区未闻及杂音。患病以来，体重下降5Kg。

    3.既往史：冠心病史6年余，长期服用“氯吡格雷、阿托伐他汀”等二级预防用药，平时仍有反复胸痛不适，活动后明显。胃炎10余年，平素偶有胃痛。否认高血压、糖尿病史。

    4.实验室检查：肝功：总蛋白61.6g/L，白蛋白38.3g/L。D-二聚体定量2288ng/ml。血常规、肾功能、电解质、心肌酶、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能等未见异常。胸水常规：眼观黄色混浊，李凡他试验+，有核细胞总数2760×10⁶/L，间皮及组织细胞40%，多叶核细胞35%，单个核细胞百分比25%。

    5.处理经过

    ①胸水细胞形态：

    考虑到未染色镜下疑似有异常细胞，决定对胸水离心，浓集细胞后推片染色，如图1所示；由于是初次对胸水制片染色，对其过程进行探索，图2-图4分别展示了瑞氏染液∶缓冲液=1∶3染色5min，1∶2染色10min和1∶2染色15min的结果。以图4效果为佳，镜下可见成团分布的异常细胞，胞体大胞浆呈不均匀的蓝紫色，有空泡，胞核大，染色质分布不均，可见蓝色的大核仁，腺癌？不到一个小时的时间，我们似乎就打开了思路。而胸水脱落细胞学报告结果，需要大约3天时间。

图1：离心浓集细胞制片

图2：瑞氏染液∶缓冲液=1∶3染色5min

图3：瑞氏染液∶缓冲液=1∶2染色10min

图4：瑞氏染液∶缓冲液=1∶2染色15min

    ②胸水生化和肿标等：

    胸水生化：蛋白测定(浆膜腔)41.4g/L，乳酸脱氢酶测定(浆膜腔)859U/L，白蛋白*28.2g/L。呼吸系统肿瘤标志物（胸水）：铁蛋白5519.59ng/ml，糖基抗原CA125 1796.20U/ml，非小细胞肺癌抗原219.69ng/ml，神经元特异性烯醇化酶46.97ng/ml，鳞状细胞癌抗原定量>70.00ng/L。胸水涂片找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌。胸水细菌培养：无细菌生长。呼吸系统肿瘤标志物（血清）：癌胚抗原CEA 2.93ng/ml（0.00-5.00），糖基抗原CA125 71.3U/ml（0.00-35.00），血清铁蛋白221.39ng/ml（4.63-204.00），非小细胞肺癌抗原4.01ng/ml（0.00-3.30），神经元特异性烯醇化酶15.37ng/ml（0.00-23.00）。

    ③肺动脉CTA+腹部CT:

    1.CTPA：右肺下叶肺动脉主干及前基底支肺动脉栓塞，复查较前好转；2.右肺门影增大，淋巴结肿大？占位性病变？请结合临床；3.右肺中下叶小结节，建议定期复查；4.纵隔淋巴结肿大；5.左侧胸腔大量积液并左肺不张；6.轻度脂肪肝；7.两侧附件区节育术后改变。

    ④胸水病理结果：

    胸水涂片：可见腺癌细胞，进一步诊断待免疫组化。胸水涂片：可见腺癌细胞CK7(+）、TTF-1(+)、NaspinA(-)，考虑肺脏来源。

【案例分析】

 1.如何解释患者的症状体征和实验室检查？肿瘤为何是易栓症的因素之一？

    至此，从一元论的角度，可以解释患者所有的症状、异常体征和辅助检查。其基础疾病是肺部恶性肿瘤，恶性肿瘤导致肺血栓栓塞症（PTE），引起咳嗽咯血，D二聚体升高，而这一切的最初，容易让人误以为是上感或肺炎，直到形成大量胸水，并进行进一步相关检查才最终确诊。

    易栓症是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。易栓症一般分为遗传性和获得性两类；遗传性在中国人群中以抗凝蛋白缺陷最为常见，包括抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷和蛋白S缺陷；获得性以抗磷脂抗体综合征和肿瘤性疾病最为常见。

    恶性肿瘤造成血栓的机制可能包括：癌细胞表达组织因子和促凝蛋白，激活凝血途径；通过表达纤溶激活物和纤溶抑制物，调控纤溶系统的变化；抑制蛋白C活性，上调组织因子的表达；与血细胞和内皮细胞相互作用，损伤内皮细胞；增加血小板和纤维蛋白原等多条途径，促进血栓形成的风险。

  2.PTE的求因检查应该注意什么？

    对于确诊PTE的患者，应进行求因相关检查，对于疑似遗传缺陷患者，应先做病史和家族史的初筛，主要评估指标包括（但不限于）：血栓发生年龄＜50岁、少见的栓塞部位、特发性VTE、妊娠相关VTE、口服避孕药相关VTE以及华法林治疗相关的血栓栓塞等；家族史包括（但不限于）：≥2个父系或母系的家族成员发生有（无）诱因的VTE。

    抗凝药物可干扰抗凝蛋白的检测结果。抗凝血酶是普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和磺达肝葵钠等药物的作用靶点，此类药物的使用可短暂影响抗凝血酶活性水平。蛋白C和蛋白S是依赖维生素K合成的抗凝蛋白，在维生素K拮抗剂（VKAs）用药期间其水平降低。因此，抗凝血酶活性检测需停用肝素类药物24小时以上；蛋白C和蛋白S活性检测需停药2-4周以后，且通过PT或INR评估停药后的残留抗凝效果。

【总结】

    检验科是一个与几乎所有专科疾病都有关的科室，也是一个临床诊断的集大成者的专科。检验科内开展MDT，在实习生、进修生、规培生中开展“教学查房”，或叫多专业组协作，有利于促进不同专业组之间的交流和碰撞，有利于从不同角度去认识疾病的病理生理过程，从而促进诊断水平的提高。

    临床诊疗需要检验科的参与，MDT的开展同样需要检验科的加入。但，古语有云，打铁还需自身硬。只有不断地认识自己，了解实验项目的原理、临床意义和影响因素；不断地认识他人，了解疾病的病理生理，了解实验项目对诊疗的价值，临床对实验室的需求；才能做到知己知彼，更好地在MDT中扮演一个有价值的角色。

    例如检验科在血友病的围手术期多学科管理中能发挥什么作用？这只是一个开始……

【参考文献】

  [1]李国,陆慰萱,王辰.恶性肿瘤合并肺栓塞60例临床分析[J].中华肿瘤杂志,2009,31(7):550-553.

  [2]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087.

  [3]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.易栓症诊断中国专家共识(2012年版)[J].中华血液学杂志,2012,33(11):982.

来源：凝血6因子