春节期间，一家客户的机器推架子的部分出现了故障，故障原因是ISE的洗液倒多了，流进下面的马达里面去了，出现马达故障，进一步把电路板给烧了。这个不是今天话题的重点，重点是客户的老师让我给看看另外一台生化分析仪有一个项目（CHE）质控结果差，做了好几次才在控。

和另外一台生化仪比较，相同的参数，观察空白可K值，有问题仪器的空白比对照仪器吸光度（尤其是加了试剂二以后）偏低，正常仪器的K值是七万，有问题的仪器K值是八十万。

检查了注射器&试剂针内冲洗注射器等零件，因为这个仪器使用时间超过十年，看起来不太好了，但是是否是这些引起的也不确定，感觉像是试剂二加少了。操作仪器的老师说其它项目均没有问题，只是这一个项目不好。

经过了一系列的检查终于发现是试剂放错了，CHE试剂二的位置放的是LDH的试剂二！整体排查后发现GGT/CHE/LDH三个项目的试剂二放串了。奇怪的是那两个项目的质控没有发现问题！

分析当天病人结果的分布，发现CHE有很多低于正常值下限的结果，因为质控虽然在控，但是结果偏低。

讨论：质控失控的原因当然是多方面的，当时也考虑到了试剂方面的问题，可是另外一台结果没问题。一般试剂放串了至少是两个以上的项目发生错误，这次是三个试剂二放错，可质控只有一个失控。如果ALT、AST的试剂放错位了，质控、空白、K值都不会有变化的。这个例子给我们的启示：1）除了质控结果，还要观察空白和K值；2）如果使用带条形码的试剂这种错误可以避免。

文章来源：打开维修之门