“危急值”的概念在1972年被Lundberg首先提出，其定义是“pathophysiologic states at such variance with normal as to be life-threatening unless something is done promptly and for which some corrective action can be taken”。大概翻译是指：那些偏离正常的病理生理状态，其程度已到了若不迅速采取措施（且有纠正措施可用）就可能危及生命。

这个定义的两个内在逻辑是：

1.危急值指标本身应该是一种病理生理状态的直观反映：比如低血糖、高血钾、高乳酸血症等，而不应是间接指标，从而最大程度避免误判。在这一点上，常规凝血指标其实都不算很理想，将PT、APTT显著延长等同于凝血障碍是比较勉强的。

D-二聚体就更不符合这一定义，因为显著升高的D-二聚体本身并不会导致病理状态，它是反映凝血激活和纤溶亢进的间接指标，其升高既可能反映高凝（血栓风险）也可能反映低凝（出血风险），分别选择影像学检查结果、纤维蛋白原含量这两个直接指标设定危急值显然更合适。

2.出现危急值应有比较明确的纠正方法：类似低血糖、高血钾、甚至PT延长这些危急值，临床上都有比较明确的处置方案，即使是对患者病情不十分熟悉的值班医生，按方案处理也不会有大的麻烦。但参考我们近期的一个调查，仅限于急诊科D-二聚体超出检测上限的患者最终就确定了14种临床诊断，占比超过10%的就有感染、创伤、主动脉夹层、恶性疾病和VTE，很显然无法确定一个针对所有这些临床状况的D-二聚体危急值处理方案，有些处置策略还是截然相反的，比如主动脉夹层与肺栓塞可能有相似的临床表现和D-二聚体显著升高，但前者应用溶栓、抗凝是禁忌。所以，一个显著升高的D-二聚体作为危急值报出去，多数情况下临床医生无法迅速进行准确的处理。

因此，没有明确处理方法的检测结果，不适于以危急值报告，会有导致错误处理的风险。

其他一些问题还包括：

如何确定D-二聚体的危急值？

以静脉血栓为例，对于一个临床评分中、低危险度的疑似静脉血栓患者，D-二聚体超出参考值就应该进行影像检查，而高危险度则无需检测D-二聚体，直接影像检查。所以，除非把所有D-二聚体阳性结果视为危急值，否则对于静脉血栓的处理路径来说就不合理。这还只是针对静脉血栓，其他临床状况的D-二聚体危急值又如何确定？有没有依据？恐怕是无解的。

是否应针对某个特定科室确定D-二聚体危急值？

  这个要求看起来似乎合理，但还是有疑问，首先，如何肯定某个特定科室的D-二聚体就只见于一种临床状况？以产科为例，除了羊水栓塞、DIC等高危状况，产科D-二聚体显著升高更多见于先兆子痫、静脉血栓、前置胎盘、死胎流产、妊娠糖尿病等等，还是那句话，没有明确处理方法的检测结果，不适于以危急值报告。

    其次，即使仅针对产科DIC，相较于D-二聚体，纤维蛋白原才是纤溶亢进更好的治疗靶点和监测指标。由于妊娠期纤维蛋白原有较高的基线值，倒是可以考虑把产科纤维蛋白原的危急值下限提高。

报告危急值后，可以通过监测D-二聚体来评估处理效果吗？

由于D-二聚体是一个间接指标，而且半衰期较长，任何处理效果都不能立即体现在其水平变化上，这又是不同于常用危急值指标的一点。所以，一个显著升高的D-二聚体，即使立即针对性处理（抗凝或输血），在七八个小时后复查仍然会是显著升高的，难以实时监测效果。如果处理措施是溶栓，那就更麻烦，D-二聚体可能越来越高，还报危急值吗？

总之，设定D-二聚体危急值问题多多，某些特定临床科室可能也有很多理由要求设置，但前提应该是这个科室所有临床医生都充分理解D-二聚体这个指标的临床意义和局限性，否则很可能弊大于利。

作者： Tony  

来源：血栓与止血实验室检查