从12月爆发的武汉新冠疫情开始到现在，不到一个月的时间，国家卫生健康委办公厅相继颁发了六版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》。2月初，在武汉前线的王辰院士就提出在NCP防控救治过程中注意VTE的预防与治疗。2月11日，中华医学杂志上发表了由专家组出台了《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）》，建议提出要注意患者中存在的凝血功能紊乱现象。
今天小编想与大家一起探讨一下关于凝血指标在新型冠状病毒肺炎诊疗的重要性。首先，从临床表现来看，患者本身在发病后期会出现出凝血功能障碍以及多器官功能衰竭的症状，其次，在治疗过程中采取的如机械通气、反复输液等也是引起血栓的高危因素，最后，患者本身基础疾病（如高血压、高血脂、糖尿病、肿瘤等）和生理条件（如年龄、体重等）也是引发血栓的风险因素。对于重症患者，早期诊断/监测凝血指标可有助于干预或降低患者的病死率。
D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是纤溶激活的标志物，因此D-二聚体的升高就是一个预警信息，提示机体可能存在血栓的风险，在《新型新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》中，已经将其作为一个实验室检查指标。
引用《新型新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》
目前国内外多个行业指南/专家共识《“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识》，《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》,《弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（2012年版）》，《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》等都将D-二聚体作为一个必要的实验室检测指标，其最重要的临床价值在与阴性排除值。由于D-二聚体可能受到炎症、自身免疫性疾病、生理等因素影响，单次数值升高并不能有效的提示临床患者血栓的风险，建议实验室应动态的检测D-二聚体，通过持续升高/降低的趋势来提示患者血栓的风险。
选自《弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（2012年版）》
同时这次新型冠状病毒感染死亡案例后期多存在DIC表现，关于弥散性血管内凝血症（DIC）诊断，常见的又旧厚生省DIC诊断标准（JMHLW标准），国际血栓止血学会DIC诊断标准（ISTH标准），日本救急医学会急性期DIC诊断标准（JAAM标准）等。但是，ISTH标准灵敏度较差，JAAM标准无法适用于所有的基础疾病，JMHLW标准没有采用分子标志物，存在着按照各种诊断标准做出的诊断不同的问题。2017年日本血栓止血学会提出新的DIC诊断标准（JSTH标准）。改善了以往诊断标准中存在的问题点，其最大特点是根据病态分别评分，以及追加了分子标志物。
下文就日本和田英夫先生对JSTH标准解说的演讲做相关引用（结合使用Nanopia® P-FDP，Nanopia® D-Dimer的实际临床数据）。
FDP/DD比相关总结。FDP/DD比根据基础疾病不同有差异，比率越低JSTH诊断标准下的DIC诊断率越高，死亡率也越高。
FDP/DD比在感染症中低，大动脉瘤和外伤病例中高。
FDP/DD比越低，JSTH标准的DIC诊断率越高，1.8~2.2之间时4个标准的DIC诊断率都低。
FDP/DD比越低，死亡率越高。
从右图中看到，在形成血栓的路径中， SF的出现早于D-二聚体。
左图则显示凝血酶与抗凝血酶复合物（TAT）结果的升高，意味着体内凝血系统被激活，对于血栓形成前状态来说，SF、TAT的敏感性也较D-二聚体高。早在2017年JSTH评分标准中也将TAT和SF列入DIC评分标准（见下表）。
DIC诊断标准（JSTH）
结合各个评分标准，小编认为，临床如果在检测D-二聚体的同时，联合SF和TAT这两个指标，能更早地预测患者血栓发生风险，为临床提供更多诊疗依据。当然目前仍缺乏大量的临床数据支撑，积水将于今年相继上市SF和TAT的检测试剂盒，希望广大老师可协同参与更多的临床评估中。
参考文献：
[1]《新型新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》
[2]《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）》
[3]《“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识》
[4]《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》
[5]《弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（2012年版）》
[6]《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》
[7]Masako Hosoda et al, JSLH journal, vol.10, no.2, 202-210, 2009
[8]Kei Suzuki, Hideo Wada et al. A reevaluation of the D-dimer cut-off value for making a diagnosis using the ISTH overt-DIC diagnostic criteria. 2018 in press
京公网安备11010102003307号
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